①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ;
②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。
③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避 免用“待查”、“待診”等字樣。
④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進壹步檢查的項目，生活註意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
⑤實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改並簽名。進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。