AAAA ————————鄉鎮(單位)BBBB————————村，男——
女———————— 22身份證號2222 ——————————————————————
月經初潮12歲。每次5天，量；或多或少。畫出它是什麽。
婚育史:————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
末次月經-年-月-日。末次月經和妊娠時間:有無。妳懷孕過嗎
下面不用填了。
操作原因(原節育措施)—————————————
環上記錄:子宮位置-位置，子宮腔深度-
宮內節育器類型:編號——；
懷孕周，手術表格:-
用藥:————————劑量:———
住院:入院時-年-月-日-中午。
出院時-年-月-日-中午。
外科醫生:(簽名)
上海醫院(計劃生育指導站)(蓋章)