法國民航安全調查分析局29日公布調查報告說,飛行員的不規範操作,是兩年前裏約熱內盧到巴黎的法航AF447航班失事的主要原因。
2009年6月1日淩晨2時多,法航AF447航班的壹架空客A330型客機在靠近巴西的大西洋上空失事墜毀,機上216名乘客和12名機組人員全部遇難。兩年來調查工作進展緩慢,對技術隱患還是人為失誤爭議重重。
法國民航安全調查分析局說,報告基於對失事客機黑匣子和駕駛艙錄音的分析。該局認為,飛機出現問題直至墜毀的過程可以分為三個階段,這三個階段飛行員都犯了錯誤。報告建議,航空公司今後應加強飛行員人工駕駛和應對緊急情況的訓練,同時應考慮在客機上增加壹名後備機長,以保證對飛行安全的監控和指導。
第壹階段是從駕駛艙錄音機開始錄音到自動駕駛儀關閉前,飛機處於自動駕駛模式,並沒有異常。當地時間淩晨2時06分,主飛行員提醒副飛行員前方即將經過的區域需要小心駕駛,約2分鐘後,主飛行員再次提醒副飛行員稍微左轉,副飛行員隨後向左轉了12度,這時飛機遭遇不穩定氣流,飛行速度從0.82馬赫降至0.8馬赫(1馬赫為音速的1倍)。報告指出,機長在離開駕駛艙休息時沒有向兩名飛行員下達明確的操作指令,飛行員雖然壹直按程序駕駛,但並沒有具體分工。
第二階段是從自動駕駛儀關閉到失速警報器報警。飛機遭遇氣流後,測速器在低溫結冰環境下出現故障,儀表顯示的航速與備用設備記錄的不壹致,飛行員在2時10分05秒關閉了自動駕駛儀,主飛行員宣布他開始控制飛機。隨後失速警報兩次響起,兩名飛行員發現速度表失靈,飛機開始下降,此時主飛行員決定向上拉升。在此期間,兩名飛行員多次呼叫機長回駕駛艙。報告說,飛行員並沒有按規定立即對外報告儀表顯示的飛行高度、速度和實際不壹致。
第三階段是從失速警報報警到飛機墜毀。2時10分51秒,失速警報再次響起,主飛行員開始操縱飛機上仰爬升。報告指出“兩名飛行員在這期間都沒有發現失速警報,也沒有發現飛機產生的升力小於飛機自重的失速狀況”。失速會導致飛行高度急劇下降,嚴重時會螺旋下墜導致墜機。此後機長回到駕駛艙,但由於速度表失靈,失速警報器也停止了報警。主飛行員雖然下令降低飛機仰角,但於事無補。最後的數據顯示,這架客機機頭上仰、略微左傾,以約每小時200公裏的速度墜落海中。
報告還說,飛機墜毀前的最後幾分鐘,飛行員壹直沒有向乘客發布任何通知或提醒。