患者，某男，今年70歲，是我們醫院的退休職工，退休前是某臨床科室的主任。他在我們單位組織體檢中於2018年發現右肺上葉磨玻璃結節，後來於2019年復查時仍持續存在。所以去年底找我給他看看片子，要不要手術，還是繼續觀察隨訪。下面是其2018年6月、2019年7月及12月檢查的三次平掃CT的圖像：
可見病竈大小沒有顯著變化，但似乎局部密度略有增加，最早幾乎就是純磨玻璃，現在部分區域有點狀實性密度，也可以認為是混合磨玻璃，而且病竈達1.3厘米許。靶掃描之後針對此病竈我們來看：
可見靶掃描後明顯還是有實性成分的，最大徑也有約1.6厘米，應該要外科幹預處理了的。另外，我還覺得，同事年紀已經70歲，而此病竈從影像上來看，基本可以確定是早期肺癌，較之前還略有進展，如果繼續觀察隨訪2-3年，明顯進展後再手術，還不如現在就手術，因為年紀越大，對手術的耐受性應該越差。同事覺得我言之有理，決定還是手術切除為好。本來是想過年期間來手術的，後來由於新冠肺炎的疫情又耽擱了，近日疫情相對好轉，所以便來住院。
真的住進來後，手術怎麽做？切多少肺？細節如何把握？這是個問題！我們來看他的靶掃描圖像，發現除了後段這處主病竈外，還有其他許多淡磨玻璃結節，數了數壹***有10來處，下面是其靶掃描的圖像，並將另外的次要病竈都標記出來了：
除了主病竈以我，其他都要麽非常淡，要麽非常小的純磨玻璃結節。但可能倒是基本上都是不典型增生或原位腺癌等腺癌範疇裏面的東西。那麽手術最主要有兩種方案可選：1.右肺上葉切除：可壹次性解決目前所查出來的所有病竈，但肺功能有壹定影響；2.只處理主病竈，切除右肺上葉後段，在其同段內的壹並切除，位於前段與尖段的病竈暫不去管它。這樣肺功能影響小，但仍遺留部分小病竈在裏面，日後仍有再次手術的可能性。怎麽選？年前同事問我的時候，我當時是傾向行右肺上葉切除，因為是多發結節，又剛好集中在同壹葉，反正已經做手術了，壹次就解決所有結節是理想的，也符合多發結節的處理原則。但心裏又有點不舍，畢竟除了主病竈外，其他結節都太小了，切除整葉肺有些可惜。這次真住進來要手術了，這個問題又困擾了我好久，日夜想著，到底怎樣更好？我也如實把利弊都與同事說明，請他自己定奪。但同事不是外科醫生，也不是呼吸科醫生，其實他也沒辦法抉擇。他說“反正就聽妳的，妳幫忙決定來就行”。這擔子重呀！我也問了上級醫院的老師、教授，主要意見也是看病人自己怎麽選。這樣，最終的選擇還是落在我身上。我列了壹張表格，將不同的利弊直觀的列出來：
這樣，感覺有些壹目了然點。我反復思考許久，最後傾向於這次只做後段切除，解決主病竈！基於以下原因：1.其他病竈目前都還很小或密度非常淡，真要發展到需要外科幹預時間可能會挺長久，就如表格下方預估的也許得10多年；2.對於年紀已經70歲的老人來說，維護更好的肺功能，術後生活質量更高，若行肺葉切除，雖然吃的消，但可能活動耐力受到限制；3.同事還合並存在冠心病，幾年前還放過支架，3個月前復查冠脈CT其他血管也存在病變，不過平時無心絞痛癥狀。更小的手術創傷，圍手術期風險也小壹些。下面是其冠脈CT檢查的結果：
我的想法是，如果患者年輕，比如50歲以內，同樣如果右上葉多發結節，其中的主病竈需要手術，那麽情況就不壹樣，我會建議行肺葉切除。因為目前的次病竈，如果在10年左右進展到需要外科幹預的程度，那麽到時候病人才60來歲，甚至20年才進展到需要外科幹預的程度，也才70歲，也就是說二次手術基本不可避免（不考慮醫學發展，攻克早期肺癌而不需要手術治療）。那麽還不如目前就壹次解決所有結節，其他肺再發結節畢竟不是必然的，或許以後根本不需要因其他肺葉新發結節再開壹刀呢！
我想這也是個體化治療的要旨吧？雖然不太符合目前的原則與規範，但卻是真正從病人具體情況分析，全心全意為病人考慮如何更有利！
把病人當親人，不是壹句空話，也不是壹句口號，而是要用心用情去判斷、去建議、去選擇！
臨床處理的決策過程是費心費神，而且糾結的。但同事的手術並不麻煩，前幾天我們為其進行了右上葉後段切除並行淋巴結采樣。因為術中病理不影響手術方式，我們就沒有送快速切片，今天咨詢病理科，術後病理結果：右上葉後段浸潤性腺癌(貼壁生長型)，找到另壹竈，為微浸潤性腺癌(貼壁生長型)。