學校：
我是本校x級x班學生x，性別x，家住鄉x村x社，家庭距離學校約x公裏，目前長年居住在家中的親人有：xx。因我家距學校較遠，每天上下學耽誤時間多且途中沒有安全保障；回家後，家中親人無法輔導學習，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導，留守兒童的特點在我身上十分突出。鑒於這些特殊的情況，經與家人慎重商議並得到親人的同意，我決定申請xx年x季學期在學校住校學習生活，並保證向家長宣傳學校各項管理制度，尤其認真宣傳學校關於住校生的管理制度和學生宿舍（食堂）管理制度。本人也保證謹慎遵守這些制度，並和家人壹起自願承擔本人因故意違反學校各項制度(紀律)造成事故的責任。
特此申請。
學生簽名：
20xx年x月Xx日