封存病歷是患者壹方的法定權利,發生糾紛時患者可以要求封存病歷。《醫療事故處理條例》第八條規定:“醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求,書寫並妥善保管病歷資料。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記,並加以註明。”《醫療事故處理條例》第十六條規定:“發生醫療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件,由醫療機構保管。”
二、病歷真實性怎麽認定
病歷等醫療文書在成為認定案件事實的證據之前,首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證,通過質證來確定病歷的真實性。質證的具體要求如下。
首先,應當對病歷的形式和格式進行質證。病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規範》的要求,包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。《病歷書寫基本規範(試行)》第6條規定,病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
其次,應當對病歷中的內容進行質證。註意病歷內容是否前後壹致,是否符合疾病發生、發展、演變的規律。
最後,將病歷與其他證據資料進行印證。病歷作為關鍵證據固然重要,當不是惟壹證據,在訴訟中可能還存在其他證據,因此,法庭質證和法官審核認定時,壹定要註意與其他證據進行相互印證,排除矛盾和不壹致的方面。
三、醫囑內容
醫師在醫療活動中下達的醫學指令,由醫師詳細采集病史,認真進行體格檢查和進行必要的影像、實驗室檢查,及時進行首次病程記錄及病歷書寫,作出初步診斷後下達,醫囑內容包括:護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含壹個內容,並註明下達時間,應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。
需要取消時,應當使用紅色墨水標註“取消”字樣並簽名。壹般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時,護士應當復誦壹遍。搶救結束後,醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。