委 托 人：______________公司，住所地： 法定代表人： 單位電話：
受委托人：某自然人 姓名、性別、年齡、職務，住址，電話：
我公司今因______________工程竣工驗收壹事委托_____________同誌作為驗收組長，全權代為驗收，其驗收行為及驗收意見視為我公司的驗收行為及驗收意見。具體授權如下：
____________________________________________________________________等。
委托人（簽章）： 公司
法定代表人（簽章）：
年 月 日
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