事故賠償協議書1
甲方:____區中心醫院(醫療機構)
乙方:_____(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:
壹、患者基本情況:
姓名:_____年齡: 性別:女籍貫:____市____縣
住址:____市
____區____鎮
身份證號: 住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、雙方***同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院夥食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,屍體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方:_______ 乙方:_______
代理人:_______ 代理人:_______
日期:_______ 日期:_______
見證人:_______
日期:_______
事故賠償協議書2
甲方:(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)
乙方:(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)
年 月 日 時 分,於________________駕駛小客車(內乘王________________、王________)由西向東行至________________市________________區________________與________________國道交叉口西________________________公裏處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成________________________搶救無效死亡。現________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
壹、甲方壹次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等***計________________萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。
二、甲方將上述________________萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人***同指定的銀行帳號。帳號為:
三、上述費用支付給乙方六人後,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後,乙方任何壹人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡壹事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方***七人已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方***七人明白本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為壹次性終結處理協議,
九、本協議自甲乙雙方***七人簽字時生效。本協議壹式七份,甲乙雙方每人各執壹份。
甲方: 乙方:
年 月 日
事故賠償協議書3
甲方(受害人):____________身份證號:____________
甲方委托代理人:____________身份證號:____________
乙方(駕駛人):____________身份證號:____________
乙方委托代理人:____________身份證號:____________
年月日時分,乙方駕駛號車在縣街上倒車時,撞傷行人。事故發生後,乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定,甲乙雙方自願達成以下賠償協議:
壹、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元(4000元)。
三、甲方自行承擔月日下午出院後身體及胎兒異常責任。
四、本協議簽字時,乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。
五、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,以後甲方傷情及懷孕發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。
六、本協議壹式三份,甲乙雙方各持壹份,留存交警部門壹份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,復印件留存交警部門卷宗備查。
甲方簽字(手印):____________ 乙方簽字(手印):____________
甲方委托代理人簽字(手印):____________ 乙方委托代理人簽字(手印):____________
甲方住址:____________ 乙方住址:____________
聯系電話:____________ 聯系電話:____________
______年______月______日 ______年______月______日
事故賠償協議書4
甲方: ,男,現年 歲,初中, ,身份號碼:
乙方: ,男,現年 歲,高中,現住 ,身份證號碼:
甲乙雙方於 年 月 日發生傷害事故,經治療後復查,甲方現已康復,為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
由甲乙雙方***同協調調解,由乙方壹次性支付甲方醫療費、生活費5000.00元(大寫:伍仟元整)。
本協議為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實的意思表示,並且公平、合理。
本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議壹式兩份,甲乙雙方各執壹份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
本協議為壹次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
時間: 年 月 日
事故賠償協議書5
甲方:________法人代表:____________
乙方:________學生家長:________監護人:____________
乙方兒子於____年____月____日在校園發生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來了巨大的經濟損失,在骨科醫院治療後復查,現已康復,***花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經甲乙雙方友好協商達成如下協議:
1.甲方壹次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的壹切費用。
2.乙方自協議簽訂之日起,今後與此次摔傷之事可能發生的後續治療費用與甲方無關。
3.乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。
4.本協議為甲乙雙方平等、自願協商的結果,公平、合理、合情、合法,本協議壹式兩份,甲乙雙方各執壹份,本協議自甲乙雙方簽字之日起發生法律效力。
甲方:____________
乙方:____________
證明人:____________
____年____月____日
事故賠償協議書6
甲方: 乙方:
委托代表人 : 身份證號碼: 公司地址: 家庭住址:
茲有用人單位 (以下簡稱甲方)與其單位員工(性別: ,身份證號碼: ,以下簡稱乙方)從 年月 日發生勞動合同關系,在 年 月 日,乙方在工作期間發生工傷事故,使其 受到傷害,事故發生後甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施,並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
基於乙方工傷醫療期屆滿後,乙方提出賠付要求。為此,甲方也尊重其意願,同意賠付要求。本著公平合理、協商壹致、互諒互利的原則,就乙方同甲方賠付壹事,依據《工傷保險條例》依據參照中華人民***和國國務院令第586號文件《工傷保險條例》(20xx年1月1日起施行),第五章:工傷保險待遇,第三十七條:職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(壹)從工傷保險基金按傷殘等級支付壹次性傷殘補助金,標準為:十級傷殘為7個月的本人工資;壹次性工傷醫療補助金和壹次性傷殘就業補助金的具體標準參照安徽省政府169號令文件給予壹次性工傷醫療補助金為合肥區域平均工資4個月,壹次性傷殘就業補助金為合肥區域平局工資5個月,***計9個月合肥區域平均工資,合肥區域職工月度平均工資標準:3207元/月(該標準數據由社保局提供)。***計須賠付其:本人工資7個月+合肥平均工資9個月,***計須賠付:1500元/月*7個月=10500元(壹次性傷殘補助金)3207元/月*9個月=28863元(壹次性工傷醫療補助金、壹次性傷殘就業補助金)三項合計:39363元。經雙方協商,達成以下協議內容:
壹、甲方於 年月 日壹次性支付給乙方賠付內容如下:(壹次性傷
殘補助金、壹次性工傷醫療補助金、壹次性傷殘就業補助金總計三項費用***計人民幣元,大寫金額為: ;
二、乙方領取上述各項費用後,雙方勞動關系立即終止;
三、乙方領取上述各項費用後,後續引起其他身體異常與甲方無關,乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、乙方自願放棄就雙方解除勞動關系後所享有仲裁、訴訟的權利;
六、本協議簽訂後,除本協議規定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利,雙方之間無其他糾葛;
七.本協議壹式兩份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(公章): 乙方簽字(簽字/手印):
年 月 日 年 月 日
事故賠償協議書7
甲方:姓名xx,籍貫xx,身份證號:xx,聯系方式:xx。
乙方:姓名xx,籍貫xx,身份證號:xx,聯系方式:xx。
20xx年x月x日x時x分許,xxx與xxx在xxx地點xxx發生交通事故,導致xxx受傷(或死亡),車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第xx號道路交通事故責任認定書)
以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自願協商達成如下協議:
壹、甲方壹次性賠償乙方包括醫藥費、住院夥食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失***計xx元。
二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結後,乙方日後不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下***同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字並按手印後生效。
六、本協議壹式二份,甲乙雙方各執壹份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
xx年xx月xx日
事故賠償協議書8
甲方:
法人代表
乙方:學生家長
監護人:
乙方兒子於年月日在校園發生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來了巨大的經濟損失,在骨科醫院治療後復查,現已康復,***花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經甲乙雙方友好協商達成如下協議:
1.甲方壹次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費
等4300元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的壹切費用。
2.乙方自協議簽訂之日起,今後與此次摔傷之事可能發生
的後續治療費用與甲方無關。
3.乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司
所需的單據。
4.本協議為甲乙雙方平等、自願協商的結果,公平、合理、
合情、合法,本協議壹式兩份,甲乙雙方各執壹份,本
協議自甲乙雙方簽字之日起發生法律效力。
5.甲方:
6.乙方:
7.證明人:
20xx年10月31日
事故賠償協議書9
甲方:xx (肇事者),委托代理人:xx
乙方:xx (受害方),委托代理人:xx
xx年xx月xx日xx時左右,甲方駕駛xx號xx車,在xxxxxxxxxx處發生道路交通事故,導致xx不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商,本著平等、自願、公平的原則,達成如下協議:
壹、甲方壹次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款***計人民幣(大寫):xx圓整(xx元整)。
二、死者xx的屍體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬後,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項後,向甲方出具收據,並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署後,本次事故為壹次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的壹切責任,並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意,決不反悔。
七、本協議壹式份,甲乙雙方各執壹份,經甲乙雙方簽字和按指印後生效。
甲方:xx乙方:xx見證方:xx
簽約日期:xx年xx月xx日
事故賠償協議書10
甲方:___________________________ 協議編號:___________________
身份證號碼:_____________________ 簽訂地址:___________________
乙方:___________________________ 簽訂日期:______年____月___日
身份證號碼:_____________________
_____年_____月_____日______時左右,甲方因_________________(原因)導致乙方受傷。現甲、乙雙方本著平等、自願原則,經協商壹致,就賠償事宜達成如下協議:
壹、甲方壹次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金後給甲方出具收據。
二、上述賠償款裏已包括對醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院夥食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費以及後續可能發生的治療費、康復費、護理費等壹切賠償費用。
三、此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數額。
四、乙方收到上述賠償金後,甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢,今後雙方互不追究由此引起的壹切責任。
五、本協議壹式兩份,甲乙雙方各執壹份,甲乙雙方簽字後生效。
甲方(簽字):____________________ 乙方(簽字):____________________
授權代理人:(簽字) _____________ 授權代理人:(簽字)______________
地址:____________________________ 地址:____________________________
郵政編碼:________________________ 郵政編碼:________________________
聯系電話:________________________ 聯系電話:________________________
事故賠償協議書11
協 議 書
甲 方:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司 法定代表人:_______________
乙 方:____________ 身份證號:______ _______ 針對乙方於_____年___月___日在甲方客戶________處發生工傷壹事,經雙方協商,就工傷賠償事宜自願達成協議如下:
壹、 乙方確認與甲方解除勞動合同關系,雙方的權利義務隨之終止。
二、 甲方同意壹次性支付給乙方賠償款總計¥____元(大寫:圓整)。
該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的.補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續後三日內壹次性支付給乙方。
三、 乙方工傷治療期間的醫療費用¥ 元(大寫:圓整)由甲方承擔,並已全部支付。
四、 乙方離職後不得作出有損公司名譽和利益之行為,乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密,不得泄露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金¥ 元(大寫:圓整)
五、 本協議是解決雙方勞動關系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定,本協議壹經生效,從此雙方無涉,當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他壹切仲裁、訴訟的請求,雙方不再存在其他任何爭議。
六、 本協議書壹式貳份,各份具有同等法律效力,甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立並生效。
甲 方(蓋章):乙 方(簽字或蓋章):
_____年___月__ 日 ____年___ 月___日
事故賠償協議書12
賠償人:孔xx,男,56歲,漢族,司機,現住呼市賽罕區西把柵鄉
賠償人:高xx,男,36歲,漢族,車主,現住呼市賽罕區
被賠償人:呂xx,女,56歲,漢族,農民,現住呼市xx縣
20xx年5月10日,呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔xx駕駛的蒙A16000號貨車相撞,致使呂xx受傷。呂x被撞傷後立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療,住院30天後於20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數為45%。據查,肇事車輛蒙A16000號貨車是高xx出資購買的,又雇傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商壹致,達成以下賠償協議:
壹、由司機孔xx和車主高xx***同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院夥食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等***計(217538。30—16000元)÷2=100769.15元;
二、以上款項壹次性支付,支付後雙方均不得反悔,呂xx不得再追究司機和車主的任何責任,放棄對兩賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議壹式三份,雙方各執壹份,交有關部門備案壹份。自簽字之日起生效。
賠償人:(簽名)_______ 被賠償人:(簽名)_________
20xx年 2月14 日 20xx年 2月 24日
事故賠償協議書13
甲方:XXX,男,漢族,雲南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329XXXXXXXXXX,駕駛證號XXXXXX,系“雲LXXXXX”號面包車駕駛員。
乙方:XXX,女,漢族,雲南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329XXXXXXXXXX,駕駛證號XXXXXX,系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛壹輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人壹直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,並經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
壹、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院後,甲方壹次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院夥食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。
三、以上各項費用壹次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議壹式三份,雙方各持壹份,XX交警大隊備案壹份。
甲方(簽字):年月日
乙方(簽字):年月日
事故賠償協議書14
甲方:xx,男,漢族,雲南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號xx駕駛證號xx,系xx號面包車駕駛員。
乙方:xx,女,漢族,雲南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號xx駕駛證號xx,系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛壹輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人壹直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,並經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
壹、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院後,甲方壹次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院夥食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。
三、以上各項費用壹次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議壹式三份,雙方各持壹份,XX交警大隊備案壹份。
甲方(簽字):xxx年x月x日乙方(簽字):xx年xx月xx日
事故賠償協議書15
甲方:XXX,男,漢族,廣東省佛山市禪城區松風路西賢裏XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX,系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。
乙方:XXX,女,漢族,廣東省佛山市南海區桂瀾路XX號。身份證號4523XXXXXXXXX,系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛壹輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,並經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
壹、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。
二、出院後,甲方壹次性付給乙方後續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院夥食補助費XX元、交通費XX元等費用,合計XX元。
三、以上各項費用壹次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以後互不追究。
四、本協議壹式三份,雙方各持壹份,XX交警大隊備案壹份。
甲方(簽字): 年 月 日
乙方(簽字): 年 月 日
備註:此份協議,是車主與第三者之間的賠償協議,車主賠付完畢後,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解,將保險
公司作為丙方,三方達成賠償協議