原因:老年患者發生床墜和跌倒。護士沒有關註老年患者，沒有做好交接班，沒有及時巡視，沒有對老年患者進行指導，患者和護理人員沒有掌握防跌倒措施。
措施:護士應多關註老年患者，加強對老年患者及其照顧者的防跌倒教育，告知可能出現的嚴重後果，要求家屬24小時陪護，加強科室防跌倒措施，保持地面幹燥，主管和夜班護士應經常巡視病房，了解患者需求，給予適當幫助。
2、用藥錯誤，醫囑核對不到位:
原因:核對不正確，核對三對七對不正確，操作規程簡化違反，固定幹擾醫囑執行，假設，發藥時不核對姓名，換瓶時不再次核對姓名，註射前不詢問姓名和過敏史。
新護士沒仔細看說明書，問了高年資護士怎麽用。經過深思熟慮，她直接按照自己的理解去實施。責任護士不熟悉她負責的病人的治療，執行口頭命令。
沒有仔細檢查和寫唯壹識別手環。教育不到位，術後未認真清點物品，特殊檢查單未逐班交接(如發現特殊檢查單未保留，查明原因，及時通知醫生並移交下壹班)。交接不到位(包括輸液、治療、肌肉註射、特殊檢查單發放)。護士工作分心(工作壓力，家庭壓力)。
措施:嚴格執行查房制度和交接班制度，嚴格遵守操作規程，執行醫囑時不能有固定幹擾和想當然的思維。配藥、換瓶、註射前，應再次詢問醫生姓名和過敏史。新護士壹定要認真閱讀說明書，並向高年資護士詢問用法，才能準確執行未執行的醫囑。
責任護士要熟悉患者的病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與治療，可以起到提醒和督促的作用，並認真檢查和書寫患者的腕部識別帶。教育到位(特殊物品的使用要特別說明並及時檢查患者的執行情況)。手術後要認真清點物品，逐班交接特殊檢查單，做到工作不分心，不把個人事務和情緒帶到工作中。