護理病歷怎麽寫 有沒有專業的幫寫個列文拜托各位了 3Q

護理病案怎麽寫? 隨著《醫療事故處理條例》的實施，病案的書寫質量愈來愈受到醫院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫療病案壹樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質量有指導作用。 1 護理病案的正確書寫 護理記錄單(危重病人應有危重護理記錄單)應嚴格按照模板內容完整書寫，以病情醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，並與醫囑對應保持壹致，記錄內容要客觀、具體、真實、及時並保持動態連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，並且沒有描述忌語。 壹級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄壹次。急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急後常規，先目前狀況後其他狀況，先特殊後壹般。 醫囑單上的內容應完整、規範、及時並做到落實無遺漏。體溫單的繪制應真實、正確、完整、規範，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管後，無拔管記錄和能否自解小便記錄。 書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，***60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。 護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青黴素陽性記錄，護理記錄沒有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫囑為禁食，護理記錄為食欲不振。 護理記錄前後矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內容時間不壹致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結記錄手術順利，出血不多。 缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質量管理 3.1 加強護理人員的業務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業務能力，規範學習掌握護理病案的書寫。 3.2 建立質控機制，樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發現問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是壹致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質量。 3.4 融洽護患關系 護士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。