壹、病歷的範圍：
● 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
(對病人的疾病 情況、診斷和治療情況的文字記錄)
●病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
● 增加：特殊檢查（治療）同意書
手術護理記錄單
護理記錄
化驗單、醫學影像檢查資料
等等。
二、病歷書寫基本要求方面
1、原則：
客觀 真實 準確 及時 完整
2、文字：
● 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
● 使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
● 詞句中的數字壹律用阿拉伯數字。
● 血壓：mmHg。
3、用筆：
●住院病歷： 藍黑墨水、碳素墨水;
復寫：藍或黑色油水的圓珠筆;
過敏藥物、上級醫師修改及補充病歷、取消醫囑：紅筆
●門（急）診病歷：藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆。
4、時間：
●年、月、日、時
●分鐘：急診、搶救、手術、死亡、醫囑等。
●記錄方式有兩種：如 2002年8月1日下午2點2002－8－1，14: 00;
2002. 8. 1. 2pm.
5、頁碼：
●門（急）診病歷、住院病歷。
●每頁用紙標註頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號， 不留空白。
●每壹內容從起始頁標註頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。
● 紙張大小
6、修改：保持原記錄清楚、可辨，不得塗改（包括 采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡）
●本人：書寫過程中出現錯字，應當用雙線劃在
錯字 上，正確的字寫 在其下方. 如 患者
●上級 ：有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的
責 任。註明修 改日期，並在修改處簽名.
7、權限：病歷內容按照規定由相應醫務人員書寫簽名。
●實習醫務人員、試用期醫務人員：住院病歷(俗稱大病歷) ，並經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
● 進修醫師：由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷 。(按住院醫師使用)
●執業醫師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結、交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄…….
●術者或壹助：手術同意書、手術記錄，必須有手術者簽名。 ---------
8、時限：在規定的時間內完成（包括上級醫師修改）
● 門急診病歷:患者就診時及時完成。
● 因搶救急危患者未能及時書寫病歷：搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明 。
● 首次病程記錄：8小時內
● 住院誌、出院記錄(死亡記錄)、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結果： 24小時內
● 上級醫師首次查房記錄：48小時內
● 死亡病例討論記錄：壹周內
● 階段小結：每個月
● 病程記錄：
9、格式內容:
●患者知情同意: 範圍、醫患簽名
● 24小時內入出院記錄. 24小時內入院死亡記錄.
●首次病程記錄
● 醫囑:醫護親筆簽名
…………
10、醫師簽名：簽署本人全名，清晰易辨。
三、門（急）診病歷
（壹）門診病歷
1、使用藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆。
2、由接診醫師在患者就診時及時完成。患者每次就診均應書寫門診記錄。
3、編號：由醫院保管的門診病歷應編號，醫院不負責保管的門診病歷手冊可無編號。
4、編註頁碼：
4、門診病歷：包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
5、門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
6、門診手冊封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
7、初診病歷記錄 ：書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。
8、復診病歷記錄： 書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等 。
9、第壹次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
10、輔助檢查報告在檢查結果出具後24小時
內歸入病歷 。
11、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬
交待的病情及有關註意事項均應記錄在
病歷上。（知情同意書最好留院方）。
12、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄
（同住院病歷）
（二）急診病歷
書寫要求及內容除與門診病歷相同外，還應註意以下幾點：
就診時間、每項診療處理時間記錄到分鐘。
體溫、脈搏、呼吸、血壓、神誌等有關生命體征。
危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關專
業醫師的會診或轉接等內容。
搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。
對神誌不清的病人應註明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關系 。
（三）急診觀察室病歷
急診觀察室的病人要求建立大病歷。
各項記錄內容的具體要求參照住院病歷。
出急診觀察室時必須有出室小結(或轉科記錄), 格式同住院病歷中的出院記錄, 要說明患者出室去向(入院、轉院、回家)及註意事項。
四、住院病歷：
客觀性病歷資料：住院病案首頁、住院誌、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。
主觀性病歷資料：病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等
（壹） 住院誌
● 指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。
入院記錄
● 書寫形式 再次或多次入院記錄
24小時內入出院記錄
24小時內入院死亡記錄
● 經治執業醫師在患者入院（或死亡)後24小時內完成
1、入院記錄：
由經治的執業醫師於患者入院後24小時內完成。
1）壹般資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
● 12→10項：籍貫、現住址、工作單位→ 出生地。
● 病史陳者中減去了對病史可靠程度的判斷。
2）主訴
●患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續時間。
●簡明扼要，具有高度概括性，壹般不超過20個字 。
●壹般用癥狀學名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗結果作為主訴。如“ 查體發現肝大 x天”。
●時間盡量準確
3）現病史:
●指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。
●內容：包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等壹般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。－－－6個方面
4）既往史：
● 指患者過去的健康和疾病情況 。
● 包括既往壹般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史。 5→7項。
● 系統回顧： 呼吸、 循環、消化、泌尿生殖、 血液、 內分泌及代謝、運動骨骼、神經、免疫系統。 10→9個
5）個人史
月經史
婚育史
6）體格檢查：按系統順序、查體順序書寫
T、 P、R、 BP（根據專科需要酌情記錄身高及體重等情況），壹般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。
記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。表述要具體、準確：不能寫為“淋巴結無腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴大不明顯”等。
6）專科檢查:
除小兒內科和成人內科系統外，其他專科均應書寫專科檢查。
7）輔助檢查：
● 輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相
關的主要檢查及其結果。
● 寫明檢查日期。
● 如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱 。
8）初步診斷：
● 經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。
● 如初步診斷為多項時，應當主次分明。
● 對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，並在患者出院時據實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。住院誌上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最後診斷”等 。
9）醫師簽名： （病史陳述者簽名）
2）再次或多次入院記錄
● 同壹疾病再次住入同壹醫院者（新發疾病再次住院者書寫入院記錄）。
● 特點：
1、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間
2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診 療經過進行小結(起始時間)，然後再寫本次入院的現病史。
3、既往史、個人史、家族史：同入院記錄(不能寫為“同第壹次入院記錄”)。
● 由經治的執業醫師在病人入院後24小時內完成。
3） 24小時內入出院記錄
●患者入院不足24小時出院的。
●在病人出院後24小時內完成。
●由住院醫師書寫，上級醫師審閱修改簽名。
●內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
●如已寫了入院記錄者，可在入院記錄後寫出出院原因及出院醫囑。
4） 24小時內入院死亡記錄
● 患者入院不足24小時死亡的,
● 在病人死亡後24小時內完成。
● 由住院醫師書寫，上級醫師審閱簽名。
● 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
表格式病歷
●必須包含入院記錄要求的全部內容。
●傳統應用表格病歷的科室，如兒科、神經科、產科、眼科、燒傷科、耳鼻喉科，可繼續使用。非傳統應用表格式病歷的科室，試用表格式病歷，必須經省級相應專業學科專家討論批準。
●只限於住院醫師(包括住院醫師)以上技術職稱的醫師。
2、病程記錄：病歷內涵質量
● 繼住院誌之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。
● 內容包括：
（1）患者的病情變化情況；（壹般情況、癥狀、體征等）
（2）重要的輔助檢查結果及臨床意義；
（3）上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見；
（4）所采取的診療措施及效果；（理由、不良反應、操作者）
（5）醫囑更改及理由；
（6）向患者及其近親屬告知的重要事項等。
1）首次病程記錄
2）日常病程記錄
3）上級醫師查房記錄
◆首次上級醫師查房記錄：
(1) 時限：病危---當日，病重---次日， 壹般患者--- 48小時
(2) 內容：補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析 及診療計劃等。
(3)必須有查房醫師審閱簽字。
◆日常上級醫師查房記錄：
（1）病危---至少每 天壹次；病重---每日或隔日壹次，
最長＜3天；壹般患者---每周1~2次
（2）上級醫師應有選擇的審查、修改下級醫師書寫的“上級醫師查房記錄”並簽名。若查房醫師不審閱簽名，則視為對下級醫師記錄的查房內容認可。
4）疑難病例討論記錄
◆ 對確診困難或療效不滿意病例討論。
◆由科主任或副主任醫師以上醫師主持。
◆內容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
◆記錄每個人的具體發言內容。（綜合意見 “壹言堂”）
◆各級醫師的發言由專人詳細記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內容可以省略，主持人審閱簽名。
5）交（接）班記錄
◆患者經治醫師發生變更之際，由交班和接班的住院醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。
◆內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班註意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
◆交班記錄由交班醫師在交班前完成。
◆接班記錄由接班醫師在接班後24小時內完成。
6）轉科記錄
◆患者住院期間出現他科病情，而本科疾病和治療已告壹段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉科診療。
◆轉科要經過轉入科室醫師會診並同意接收。
◆除特殊情況外，轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成；轉入記錄在患者轉入後24小時內完成。
◆內容：入院日期、轉出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及註意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等
7）階段小結
◆患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結。
◆ 由經治執業醫師書寫，每月1次。
◆內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等 。
重點記錄本階段小結前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今後準備實施的診療方案。
◆交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
8）搶救記錄
◆ 如搶救失敗患者死亡，醫護人員應向患者近親屬提出屍檢要求，並記錄其對屍檢的態度和意見。
對死因不能確定或對死因有爭議者，醫方必須向患方明確提出在規定時間內進行屍檢的要求，簽署屍檢同意書或拒絕屍檢申請書。拒絕屍檢又不簽字者，由經辦醫師將談話內容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄（註意記錄第三方證人）。
9）病危通知單
10）會診記錄
◆患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時醫師和會診醫師書寫的記錄。
◆申請科室醫師書寫申請會診記錄，會診醫師書寫會診意見記錄
◆ 申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
◆會診意見記錄：包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
◆急會診註明急癥，時間記錄到分鐘。
◆會診當天要有病程記錄，及時向上級醫師匯報，記錄所采納的會診意見。
11）術前小結
◆指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。
◆內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、註意事項（術前、中、後）等。
◆擇期手術必須有術前小結。壹般應在術前24小時內完成；如屬急癥手術，應於術前及時完成；因病情危急確實急於手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來。
12）術前討論記錄
◆患者病情較重或手術難度較大（中等以上）的手術都要有術前討論記錄。
◆由科主任或(副)主任醫師主持，手術前完成。
◆ 討論主要內容：擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施。重點討論目前醫療水平的限制，以及各種治療方案(或手術方法)的優缺點及難點，最終選擇壹種較為適宜的手術方法的理由。
◆記錄內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者簽名等。
◆重大、疑難及新開展的手術要有審批報告單。
13）麻醉記錄
◆主要記錄麻醉經過及處理措施。
◆麻醉醫師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術室時間。麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫師檢查並簽字。
◆內容：包括患者壹般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
◆麻醉記錄單:單獨壹頁。除壹些由手術者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。
14）手術記錄
◆指手術者書寫的反映手術壹般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。
◆術後24小時內完成，另頁書寫。
◆手術者書寫。特殊情況下第壹助手書寫時，必須有手術者簽名
◆內容包括：壹般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
◆如術中改變原手術方式，需闡明理由，並征求近親屬的意見簽字後執行。
◆術中使用特殊物品說明書
15）術後首次病程記錄
◆參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。
◆內容：包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別註意觀察的事項等 。
◆術後首次病程記錄與手術記錄若不是同壹人書寫時，要註意所寫內容應壹致 ，意見不壹時及時溝通。
3、知情同意書
《中華人民***和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》中明確規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢” 。
因此，在具體的醫療活動中，認真落實患者的知情同意權，已成為醫療機構及醫務人員的法定責任和義務 。
知情：是指患者對病情、診療措施、醫療風險、
費用開支等真實情況的了解、被告知的
權利。
同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受 或
拒絕的權利（自主醫療權）。
知情並不等於同意，同意必須以知情為前提。
知情同意貫穿於整個醫療活動中。
知情同意的方式：
◆ 口頭告之，病歷記錄：P101。附1、附2、附3
◆簽述書面知情同意書：手術同意書
特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查（治療）範圍
《醫療機構管理條例實施細則》第88條 ：
1、有壹定危險性，可能產生不良後果的檢查和治療。
2、由於患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良後 果和危險的檢查和治療。
3、臨床實驗性檢查和治療。
4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。
書面知情同意書：個體化
1、各類手術、有創檢查、有創治療：P101
2、輸血及血液制品：輸血前化驗項
3、實施麻醉：
4、開展新業務、新技術：準入。
5、開展臨床實驗性治療
6、術中冰凍切片快速病理檢查
7、對患者實施化療、放療、抗癆治療等
9、 醫保患者使用自費藥品及材料
10、使用貴重藥品及用品等。
11、急診或病情危重，處於搶救狀態情況下，患方或親
屬要求終止治療、出院、轉院的。
12、屍檢：同意、拒絕
13、特殊患者(如精神異常患者)特別告知
14、........
拒絕特殊檢查、治療等
手術同意書
◆ 指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。
◆內容：術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發癥、 手術風險、患者簽名、醫師簽名等 。
個體化
◆形式 病種
格式化 手術方式
（固定條款） 手術大小
手術急緩
特殊檢查、特殊治療同意書
◆指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書 。
◆內容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出 現的並發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
◆形式：
檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡
病種：急淋、肺結核