腸栓是什麽病
腸梗阻(壹)發病原因 1.按腸梗阻的原因可分為3類 (1)機械性腸梗阻：常見病因有： ①腸內異物：腸石寄生蟲大的膽石及糞塊堵塞或嵌頓 ②腸道內息肉新生物良惡性腫瘤或淋巴瘤堵塞臨床表現 1.癥狀 急性腸梗阻有4個主要癥狀： (1)腹痛：為陣發性絞痛空腸或上段回腸梗阻每3～5分鐘發作1次回腸末端或大腸梗阻每6～9分鐘發作1次發作間歇期疼痛緩解絞痛期間伴有腸鳴音亢進腸鳴音呈高調有時可聞氣過水聲麻痹性腸梗阻可以無腹痛高位小腸梗阻絞痛可以不嚴重中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛位於臍周或定位不確切每次絞痛可持續數秒到數分鐘如果陣發性絞痛轉為持續性腹痛則應考慮已發展為絞窄性腸梗阻了 (2)嘔吐：梗阻以後腸管的逆蠕動使病人發生嘔吐嘔吐物開始為胃內容物以後為腸內容物高位小腸梗阻絞痛不重但嘔吐頻繁中段或遠端小腸梗阻嘔吐出現較晚低位小腸梗阻嘔吐物有時呈“糞便樣”(feculent vomitting)是由於腸內容物的滯留細菌的過度生長分解腸內容物所致 (3)腹脹：多發生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯結腸梗阻因回盲瓣存在很少發生反流梗阻常為閉襻性故腹脹明顯絞窄性腸梗阻時腹部呈不對稱性膨脹可以摸到膨大的腸襻 (4)排氣與排便停止：腸梗阻病人壹般都停止由肛門排便與排氣但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液結腸腫瘤憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便 2.體征 (1)心率：單純性腸梗阻失水不重時心率正常心率加快是低血容量與嚴重失水的表現絞窄性腸梗阻由於毒素的吸收心率加快更為明顯 (2)體溫：正常或略有升高體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象 (3)腹部體征：應註意是否有手術瘢痕肥胖病人尤其應註意腹股溝疝及股疝因為皮下脂肪過多容易忽略膨脹的腸管有壓痛絞痛時伴有腸型或蠕動波若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛為絞窄性腸梗阻的體征聽診時應註意腸鳴音音調的變化絞痛時伴有氣過水聲腸管高度擴張可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調) (4)直腸指診：註意直腸是否有腫瘤指套是否有鮮血有鮮血應考慮到腸黏膜病變腸套疊血栓等病變 3.分類 按梗阻的原因可分為三類： (1).機械性腸梗阻 在臨床上最常見90%以上的急性腸梗阻是由於機械因素造成腸腔狹窄或閉塞致使腸內容物不能通過例如腸粘連腸管炎癥或腫瘤腸外腫塊壓迫絞窄性疝腸套疊腸扭轉蛔蟲團堵塞腸腔等均屬於此類 (2).動力性腸梗阻 主要由於腸壁肌肉活動紊亂致使腸內容物不能運行而不是腸腔內外機械性因素引起的梗阻腸壁本身並無解剖上的病變動力性腸梗阻又可分為： a.麻痹性腸梗阻：亦稱無動力性腸麻痹因感染中毒低血鉀脊髓炎甲狀腺功能減退腹部手術等原因影響到腸道植物神經系統的平衡或影響到腸道局部神經傳導或影響到腸道平滑肌的收縮使腸管擴張蠕動消失不能將腸內容物推向前進而引起 b.痙攣性腸梗阻 比較少見且為短暫性的梗阻是由於腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起偶見於腸道炎癥或神經功能紊亂 (3).缺血性腸梗阻 腸管無機械性阻塞而由於血液循環障礙失去蠕動力見於腸系膜血管血栓形成或栓塞 按腸壁血供情況分為兩類： (1).單純性腸梗阻 僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙稱為單純性腸梗阻多見於腸腔內堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻 (2).絞窄性腸梗阻 在腸腔阻塞時腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死稱為絞窄性腸梗阻多因扭轉腸套疊嵌頓癥腸粘連所引起者 按梗阻發生的部位分為兩類： (1).小腸梗阻 又可分為高位小腸梗阻主要指發生於十二指腸或空腸的梗阻與低位小腸梗阻主要是指遠端回腸的梗阻 (2).結腸梗阻 多發生於左側結腸尤以乙狀結腸或乙狀結腸與直腸交界處為多見 按梗阻的程度可分為：完全性梗阻與不完全性(或部份性)梗阻 按起病的緩急可分為：急性腸梗阻與慢性腸梗阻 診斷 1.病人是否有腸梗阻 腸梗阻有腹部疼痛伴有嘔吐早期應與壹些急腹癥相鑒別如膽道與泌尿系結石卵巢囊腫扭轉等以腹部絞痛為主的疾病此外也常需要與胃腸炎食物過敏等相鑒別確定腹痛是腸絞痛除根據其疼痛性質外最好是在疼痛發作時聽診腹部若聽到亢進的腸鳴音時說明腹痛是由腸痙攣引起此外X線檢查可進壹步做出診斷正常人除胃泡及結腸中有氣體之外十二指腸壺腹部偶爾可見氣泡小腸部位無氣體存在腸梗阻的腸管擴張同時其中充以液體與氣體在立位時可見階梯形液面液面壹般在梗阻5～6h出現因此對可疑病人應重復進行腹部透視檢查是可以確診的 2.是否為絞窄性腸梗阻 絞窄性腸梗阻有以下特點： (1)發病比較急驟腹部絞痛較劇烈疼痛為持續性或持續腹痛伴有陣發性加劇 (2)腸管的絞窄若發生在腹腔內而非腹壁疝絞窄多出現局部腹膜刺激征象局部有壓痛及肌緊張腹部有時可觸及包塊 (3)體溫升高白細胞明顯升高(>10×109/L) (4)休克的表現由於腸管絞窄血液與血漿滲出若絞窄腸襻較長則失血可以嚴重此外腸絞窄後腸管內細菌繁殖產生毒素因此絞窄性腸梗阻病人早期出現休克 (5)脫水與電解質紊亂比單純性梗阻明顯代謝性酸堿紊亂也明顯 3.腸梗阻的部位 小腸梗阻部位的高低與治療有密切關系高位梗阻引起死亡的原因是體液的丟失低位小腸梗阻時則為腸管膨脹引起的嚴重後果結腸梗阻如乙狀結腸扭轉則不單是補液的問題急迫要解決的是結腸梗阻的緩解如何區別高位低位小腸梗阻主要是依靠臨床主要癥狀高位梗阻嘔吐是突出的癥狀腸絞痛與腹脹均不明顯低位小腸梗阻時則腸絞痛與腹脹為突出的表現嘔吐的次數較少結腸梗阻則以腹脹為突出可無嘔吐絞痛也不嚴重X線檢查可以識別腸管黏膜的排列與結腸袋的形狀可以考慮梗阻部位平臥時X線的腹部平片細致的研究擴張的小腸可以看出梗阻的部位在立位X線檢查若盲腸內有較大的液平面存在時是大腸梗阻的特征 4.腸梗阻的原因 根據北醫大壹院的材料腸梗阻以粘連腫瘤炎癥及扭轉為常見的原因如以往有過手術史則梗阻的原因以粘連為最可能如有反復腸梗阻發作的病史每次發作時又合並腹膜刺激癥狀與發熱則Crohn病的可能性最大老年人的梗阻多由結腸腫瘤乙狀結腸扭轉糞便堵塞所致有心血管病史者可能是腸系膜血管栓塞兩歲以下的幼兒則以腸套疊的可能性最大 ③腸套疊 ④腸先天性異常：包括先天性腸道內閉鎖腸道有先天性的纖維幕或蹼形成梅克爾憩室狹窄等腸先天性異常壹般較少見 ⑤腸道或腹膜炎癥性病變：如腸結核克羅恩病結核性腹膜炎放射性腸炎及NSAIDs等藥物導致的腸道炎性潰瘍所致的狹窄等 ⑥腸粘連：常因腹腔或盆腔手術後或腹腔內慢性炎癥性病變(如結核性腹膜炎克羅恩病等)所致手術後發生腸粘連以小腸粘連者為多 ⑦疝：如腹股溝斜疝腹內疝包括網膜囊內疝股疝等發生嵌頓 ⑧腸扭轉：扭轉多見於腸系膜腫瘤或其基底部狹窄等原因所致 ⑨腸管外腫瘤等壓迫：如腹腔內網膜腸系膜的巨大腫瘤腹膜後巨大腫瘤胰腺假性囊腫等均可使腸管受壓嚴重者發生腸梗阻近年來腸管外壓迫所致的腸梗阻有增多的趨勢 (2)運動障礙性腸梗阻：運動障礙性腸梗阻是因腸壁肌肉活動紊亂導致腸內容物不能運行而非腸腔內外有機械性因素引起腸梗阻因此也稱為假性腸梗阻其病因有： ①手術後麻痹性腸梗阻：常見於手術後 ②非手術麻痹性腸梗阻：常見於： A.電解質紊亂(尤以血鉀鈉鎂異常多見) B.多種全身性或腹腔內炎癥如敗血癥腹腔內膿腫重癥胰腺炎及腎盂腎炎肺炎等 C.重金屬中毒 D.尿毒癥 F.脊髓炎 G.甲狀腺功能減退 ③由於腸平滑肌病變或肌間神經叢等病變導致腸肌肉活動障礙所致的腸梗阻常稱為慢性假性腸梗阻多見於下列病變： A.腸平滑肌病變：如進行性系統性硬化癥結締組織病澱粉樣變性放射性損害及線粒體肌病等患原發性家族性內臟性肌病者也常伴有慢性假性腸梗阻 B.腸肌間神經叢病變：可見於：a.神經源性腸發育異常孤立性腸道發育異常伴神經纖維瘤病或伴多發性內分泌瘤及肌強直性營養不良等;b.多種隱性及顯性遺傳性疾病;c.散發性內臟神經性病變(包括非炎癥性變性病及變性的炎性疾病如美洲錐蟲病巨細胞病毒感染等);d.腸神經或神經叢發育異常如肌間神經叢成熟障礙(常伴有中樞神經發育異常及神經元異常)全結腸神經節細胞缺乏癥等 C.神經元性疾病：可見於帕金森病EB病毒感染後選擇性乙酰膽堿功能不全及腦幹腫瘤等 D.代謝內分泌疾病：見於黏液性水腫嗜鉻細胞瘤甲狀旁腺功能減退急性間歇性卟啉病等 F.小腸憩室病：見於小腸憩室病伴類似進行性全身性肌硬化癥伴內臟神經元性疾病和神經細胞核內包涵體等 G.藥物性因素：見於應用酚噻嗪類三環類抗抑郁藥物可樂寧阿片制劑長春新堿後及麻醉劑性腸綜合征(narcotic bowel syndrome) ⑦其他：繼發於硬化性腸系膜炎脂肪瀉及脂質沈著癥(lipidosis) (3)急性缺血性腸梗阻：系腸管的血供發生障礙所致常可造成腸壁肌肉活動消失如腸管血供不能恢復則腸管極易發生壞死尤其是經終末支供血的腸管腸管血供發生障礙多見於各種原因所致的腸系膜動脈血栓形成或栓塞以及腸系膜靜脈血栓形成等 2.按腸管血供情況可分為2類 (1)單純性腸梗阻：僅表現腸內容物通過困難而無腸管血液供應障礙但單純性腸梗阻可演變為絞窄性腸梗阻 (2)絞窄性腸梗阻：表現為腸內容物通過受阻並伴有腸管血運障礙 3.按梗阻的程度可分為2類 (1)完全性腸梗阻：腸內容物完全不能通過 (2)不完全性腸梗阻：部分腸內容物仍可通過梗阻部不完全性腸梗阻可演變為完全性腸梗阻 4.按梗阻部位亦可分為3類 (1)高位性小腸梗阻：壹般指發生於十二指腸及空腸的梗阻 (2)低位性小腸梗阻：壹般指發生於遠端回腸的梗阻 (3)結腸性梗阻：壹般好發於左半結腸尤以乙狀結腸或乙狀結腸與直腸交界處好發 5.按起病的緩急可分為2類 (1)急性腸梗阻：絞窄性腸梗阻壹般都是急性腸梗阻也是完全性的 (2)慢性腸梗阻：慢性腸梗阻壹般是不完全性的不完全性腸梗阻壹般也是單純性腸梗阻慢性腸梗阻亦可演變為急性 (二)發病機制 從單純性腸梗阻發展到腸壁絞窄壞死穿孔等發生壹系列病理生理改變主要可分為以下3方面： 1.梗阻部位以上的腸管擴張與體液丟失 梗阻近端腸管中充滿氣體與液體使腸管擴張急性腸梗阻時腸壁變薄;慢性梗阻往往因為腸蠕動亢進腸壁肌層逐漸肥厚腸管增粗腸管內氣體來源有三： (1)來自咽下的氣體(68%)：動物實驗性腸梗阻如將食管予以阻斷則梗阻以上的腸管很少有積氣臨床上借助於胃管吸引保持胃內空虛則腸管很少積氣 (2)來自消化過程中食物被細菌分解所產生的氣體 (3)來自血液彌散到腸腔中的氣體特別是氮氣後兩種來源占全部氣體的32%