休克是指由於心排量不足或周圍血流分布異常引起周圍組織的灌註量不足,不能維持生命需要的壹種狀態,通常都有低血壓和少尿.
休克可由於低血容量,血管擴張,心源性(低心排量),或上述因素綜合引起.休克的基礎損害是低血壓所致的生命器官的組織灌註減少.於是O2 的傳送或攝取不足,不能維持有氧代謝的需要,而轉為無氧代謝,致使乳酸的產生和積聚增加.隨著休克的持續,臟器功能出現障礙,隨之以不可逆的細胞損害和死亡.引起休克的低血壓程度不等,這常與原先存在的血管疾患相關.如年輕的相對健康者對中度低血壓耐受良好,而有明顯動脈粥樣硬化者,相同的血壓可致以嚴重的腦,心或腎功能不全.
低血容量性休克 低血容量性休克為血管內容量(絕對或相對)不足,引起心室充盈不足和心搏量減少,如果增加心率仍不能代償,可導致心排量降低.
常見的原因為急性出血,見於損傷,消化性潰瘍,食道靜脈曲張或主動脈瘤破裂.出血可為顯性(如嘔吐或黑糞)或隱性(如異位妊娠破裂).
低血容量性休克亦可由於體液(而非血液)的償失增加(表204-1).發展到低血容量常需數個小時,且可伴以血紅蛋白(Hb)或紅細胞壓積(Hct)的增加(由於血液濃縮).
低血容量性休克可由於液體攝入不足,導致脫水,常伴以液體償失的增加.通常是因為神經源性或體力不支,病人對口渴不能作出增加液體攝入的反應.在住院病人,如果循環不足的早期癥狀錯誤地被認為是心力衰竭的表現,而撤去補液或給予利尿劑可致低血容量.
血管擴張性休克 血管擴張性休克是由於血管擴張所致的血管內容量相對不足.循環血容量正常,但心臟充盈不足.許多情況可致廣泛的靜脈或小動脈擴張；如嚴重的大腦損傷或出血(神經源性休克),肝功能衰竭或攝入某種藥物或毒物.休克伴以細菌感染(菌血癥或敗血癥性休克---參見第156節)可部分由於內毒素的血管擴張效應或其他化學媒介作用於周圍血管,從而減少血管阻力.此外,有些急性心肌梗死和休克病人是由於對心排量減少的代償性血管收縮不足所致.如果血管阻力減低,心排量不能相應增加則發生動脈血壓降低.當血壓低於體循環血壓的臨界點,生命器官的灌註將不足.繼發於冠脈灌註不足的心肌功能不全或其他機制(如心肌抑制因子或其他毒性物質的釋放)可使血管擴張所致的休克復雜化.
心源性休克 除了血管內容量不足以外,心排量相對或絕對減少可導致休克.其原因見表204-2.
癥狀和體征
癥狀和體征可由於休克本身或所屬疾病引起.神誌可能尚保持清醒,但淡漠,意識模糊,瞌睡常見.手和足發冷,潮濕,皮膚常發紺和蒼白.毛細血管充盈時間延長,在極端嚴重的病例,可出現大面積的網狀青斑.除有心臟阻滯或出現終末心動過緩外,脈搏通常細速.有時,只有股或頸動脈可捫及搏動.可有呼吸增快和換氣過度,當大腦灌註不足呼吸中樞衰竭時可出現呼吸暫停,後者可能為終末表現.休克時用氣囊袖帶測得的血壓常低下(收縮壓＜90mmHg)或不能測得,但從動脈插管直接測得的數值常較之明顯為高.
敗血癥性休克為壹種血管擴張性休克(參見第156節),病人常有發熱,發熱前伴有寒戰.心排量增高伴以總周圍阻力減低,可能還伴以通氣過度和呼吸性堿中毒.因此早期癥狀可包括寒戰,溫度快速上升,皮膚暖而潮紅,脈搏洪大,血壓或落或起(高血流動力學綜合征).雖然心排量增高,但尿量減少.神誌模糊,意識混亂可為先兆癥狀,早於低血壓出現前24小時或更早.有些病人即使經血流動力學直接測定證實存在明顯的心排量增加和血管阻力降低,但以上表現可不明顯.在晚期可出現體溫過低.其他原因的血管擴張性休克(如過敏性)可出現類似敗血癥性休克的表現.
並發癥
肺部並發癥常與休克並存或在休克時發生,不能忽略.低血容量後肺水腫通常是復蘇期間滴註液體過量引起,它可與肺炎混淆,後者由於未被認識的膿毒病或由於暫時性的中樞神經系統抑制時胃內容物的吸入.在敗血癥性休克,肺水腫通常由於肺毛細血管和肺泡上皮的通透性增加使液體滲入肺部增多所致.該並發癥(成人呼吸窘迫綜合征)是很嚴重的.流體靜力學的肺水腫常並發於心源性休克,因為肺毛細血管嵌入壓(PCWP)明顯增加.
昏厥
概述
昏厥是壹種突發性、短暫性、壹過性的意識喪失而昏倒，系因壹時性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，並在短時間內自然恢復。
發病機理
昏厥的產生可由於心輸出量的明顯減少，或心臟瞬時停搏。大循環中周圍血管阻力下降，或由於局部腦供血不足所致。當人體站立時，心輸出量停止1～2秒鐘，就會有頭昏無力感，3～4秒鐘卻可發生意識喪失。
當人體站立時，人體的縱軸與地心引力的方向壹致，由於引力對人休流體靜力壓的作用，使腦血流量下降，300～800ml血液灌註下肢，影響靜脈回流，使心搏出量下降，此時通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射作用等，使血管運動中樞抑制沖動降低，交感神經張力增加，引起加壓反射，使周圍血管收縮，血壓即上升以及心率加速、心臟收縮增加、心輸出量增加，以維持正常的腦血流供應。當上述自動調節的任壹環節發生壹時性障礙時即有可能引起昏厥，故昏厥也多在直立位時發生。
病因
壹、心源物昏厥。由於心律失常，心肌梗塞等原因引起心搏出量急驟降低所致。特別常見於房室傳導阻滯，室性陣發性心動過速等，臨床表現為突然昏厥，面色蒼白，引至出現癲癇樣抽搐。主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓可使心臟搏出量減低，臨床表現除昏厥外甚可有心絞痛，肺動脈狹窄時還可有呼吸困難和紫紺現象。左心房粘液瘤和二尖瓣狹窄而梗阻引起的昏厥，常發生在體位改變時，使粘液瘤或栓子嵌頓在二尖瓣口，造成二尖瓣口阻塞，使心輸出量中斷，導致昏厥。
二、反射性昏厥。這是壹種常見的昏厥，（壹）由於迷走神經張力增高，導致心臟搏動抑制和全身周圍血管擴張，心臟輸出量降低而引起昏厥者常發生在恐懼、焦慮、暈針、情緒緊張，外傷，通氣不良，長時間的站立等。（二）體位性暈厥，多在臥位轉成直立時發生，常見於應用某些藥物，如三環類抗抑郁藥，吩噻嗪類，降壓藥等，或某些疾病時如糖尿病性神經病變等。（三）頸動脈竇過敏性昏厥。頸動脈竇過敏者可發生竇性心動過緩、心臟收縮力減弱或周圍血管擴張，多為頸動脈竇部位血管硬化，鄰近部位的炎癥、外傷或腫物等因素有關，此類昏厥可自發，也可因衣領過緊或/和轉頭時衣領或/和頸椎橫突刺激頸動脈竇而被誘發。
三、排尿性昏厥。在排尿時或排尿後突然發生，多見於男性，尤易於夜間起床排尿或蹩尿過長時出現。夜間睡眠時，肌肉松弛，血管擴張，身體突然從臥位到站立時，加之排尿進腹壓急驟下降，而血管運動調節反射功能遲緩時即可導致血壓下降，昏厥發生。
四、腦源性昏厥。由於顱內外腦血管病變或血管運動中樞本身受損引致的昏厥。多見於短暫性腦缺血發作、無脈癥、鎖骨下動脈盜血癥、腦動脈硬化癥和高血壓性腦病，還有頸椎病由於骨質增生，當轉頭時受到椎骨刺或外界壓力的突然壓迫，以及頸內動脈扭曲的突然加劇亦可致病。腦幹病變，如腫瘤、炎癥，變性等，都可直接或間接影響延髓血管運動中樞而產生昏厥，常有定位體征可供診斷。
五、其它昏厥。常見於有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺氣腫者，在劇烈咳嗽之後意識喪失，當呼吸重新恢復後清醒，這是因咳嗽引起胸腔內壓力升高。使靜脈回流不暢，心輸出量下降而導致昏厥。屏氣性昏厥，持續用力屏氣也可產生昏厥，機理同上。失血失水性昏厥，可由各種原因引起的急性大量失血失水，有效循環量急驟減低所致，高山適應浪和低血糖性昏厥，系由於吸入空氣中氧含量和血糖含量不夠所致。
診斷及鑒別診斷
壹、病史特點：（壹）除向患者直接了解病史外，亦需請目睹者提供當時情況，包括詢問昏厥前的情況，有無先兆等；昏厥時意識障礙的程度和持續時間的長短，以及當時的面色、脈搏、有無尿失禁及肢體抽動等；和意識恢復後的主觀不適等。（二）註意昏厥發作的誘因，如單純性昏厥常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創傷、劇痛、悶熱、疲勞等刺激因素；心源性昏厥多見於運動過度或用藥不當；還要註意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等誘因。（三）註意發作時的體位及頭位，直立性低血壓性昏厥多發生於從臥位轉為立位時，頸動脈竇過敏性昏厥多發生於頭位突然轉動等。（四）註意昏厥發作時的速度和時間，如反射性昏厥壹般起病略緩，時間短暫；心源性昏厥壹般起病突然，時間長短不壹；腦源性昏厥壹般起病較緩慢，時間長短不壹。（五）註意昏厥發生時的臨床表現，壹般突然意識喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發涼，無抽搐，無外傷及舌咬傷和尿失禁。
二、查體。應特別註意檢查心血管系統，如有無心臟瓣膜病，心律紊亂，不同體位的血壓、脈搏有無異常，頸部動脈搏動是否減弱和異常雜音等。
三、有關的實驗室檢查。（壹）激發試驗：1.頸動脈竇刺激和頸動脈壓迫試驗。檢查者先以拇指按摩患者單側頸動脈竇，左右交替進行，需要時可同時按摩雙側頸動脈竇，每次按摩時間為30秒，如有陽性反應立即停止按摩，如為陰性反應，即以拇指用力壓迫患者頸動脈，左右交替進行，壹般壓迫持續時間為30秒。如有陽性反應者壹般在10-30秒即可出現異常。在作以上試驗同時應嚴密觀察患者臨床表現，監測血壓，心電圖和腦電圖， 壹旦發現異常，即應終止頸動脈按摩或壓迫。作本檢查就在具有搶救設備和藥物的條件下進行，以防不測。2. 雙眼還需壓迫法：檢查者以拇指和食指壓迫患者雙眼球，陽性者在10～15秒時可出現昏厥。體弱，高度近視和嚴重心臟病者禁用。3. 吹張法：患者平臥或坐位，常規心電圖及/或腦電圖檢查後，囑患者深吸氣後緊閉口鼻，立即屏氣，亦可使勁排氣，15秒鐘後再作心電圖及/或腦電圖復查，出現各種心律紊亂或腦電波為陽性。部分患者可出現昏厥或抽搐。上述試驗陽性者有助診斷，但陰性者不能除外昏厥。（二）輔助檢查：心電圖、心臟B超等檢查壹般適用於各型心源性昏厥，反射性昏厥；腦電圖檢查適用於腦源性昏厥、心源性和反射性昏厥；頸動脈和椎動脈Doppler超聲檢查，腦血管造影，頭顱CT及腦脊液檢查等適用於腦源性昏厥。還有頸椎片和胸片，血糖、血脂等亦可酌情檢查。
應與下述癥狀或疾病相鑒別：
壹、失神發作（癲癇小發作）。主要表現為發作性短暫意識障礙，突然失神，持物落地，無明顯誘因和先兆，壹般不倒地和無發作後的乏力感，腦電圖檢查有助於鑒別診斷。
二、猝倒癥。主要表現為-種突發的-過性全身肌張力降低，軟癱倒地，不伴有眼黑，意識障礙和出冷汗等，常在大笑時發病，病發後亦無任何不適。
三、眩暈。主要表現為自身或外物旋轉感，因站立不隱常就地臥倒，伴有惡心，嘔吐和眼震，壹般無意識障礙，壹次持續數十分鐘，數小時或數天後逐漸好轉。
四、休克。主要表現為面色蒼白，脈細弱，出冷汗，血壓明顯下降或測不到，早期意識清楚為其特點。
治療
昏厥發作能迅速好轉，便可因突然倒地而致外傷，故重點在於病因治療和預防發作。
（壹）昏厥發作時的處理。使病人立即低頭平臥位，解開衣領和褲帶，片刻後常可自行清醒。如意識恢復較慢，血壓過低，心動過緩者可試行針刺人中諸穴，壹次肌註苯鉀酸鈉咖啡因0.25克或阿托品0.5毫克。必要時吸氧等。如仍屬無效時，應註意排除其它各類嚴重器質性昏厥的可能性。
（二）病因治療。如病因已查明，應盡早進行病因治療，這是根治昏厥的最有效措施，如有明確誘因者盡量避免之。
預防
如有明確誘因者盡量避免之。
急救方法
發生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領和腰帶，註意保暖和安靜。針刺人中、內關穴，同時餵服熱茶或糖水。壹般經過以上處理，病人很快恢復知覺。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫院急救。