1、致病微生物的來源
（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認為口咽部定植細菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細菌的吸入是細菌進入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動態平衡，當出現抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時這種平衡被打破，致病菌可通過進食、醫務人員的手在口咽部定植。壹般情況下胃液的pH4，如長期鼻飼、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。
（2）吸入被汙染的氣溶膠與直接接種：醫院內特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌汙染的氣溶膠。醫療器械（如氧氣流量表、霧化器、呼吸機的管路系統和濕化器等）、周圍環境（水、病房）和醫務人員的手均可被病原菌汙染,造成病原微生物在醫護人員與患者之間傳播。但這並不是HAP感染的主要途徑。
（3）血源性感染播散和胃腸道細菌移位：各種感染如癤腫、心內膜炎、靜脈導管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發性肺炎，但是在HAP發病中罕見。
2、病人內在因素和治療的影響 患者基礎疾病的嚴重程度、是否手術、是否接受過抗生素和其他藥物治療、是否行氣管插管等均與HAP或VAP的發病有關。
3、病原學 HAP病原學與CAP的病原譜差異很大，細菌是HAP最常見的病原體，約占90%，三分之壹為混合感染。不同發病時間、基礎狀況、病情嚴重程度、甚至不同地區、醫院和部門，HAP病原譜均存在明顯差異。
（1）沒有MDR菌危險因素、早發性的HAP、VAP和HCAP的病人（I組）：常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌和對抗生素敏感的腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷菌等）
（2）遲發性、有MDR菌危險因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II組）：常見病原體為銅綠假單胞菌、產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等細菌，或合並甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺軍團菌。
MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素包括：
1、先前90天內接受過抗菌藥物；
2、住院≥5天；
3、當地社區或特殊醫院病房中存在高頻率抗生素耐藥；
4、HCAP存在危險因素：①最近90天內住院≥2次；②居住在護理之家或擴大護理機構；③家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物）；④30d內長期透析治療；⑤家庭傷口護理；⑥家庭成員攜帶MDR病原體；
5、免疫抑制性疾病和/或治療。
表1為HAP的主要致病菌及其耐藥狀況。
表1 主要致病菌及其耐藥情況簡介 主要致病菌 耐藥情況 革蘭陰性桿菌 多重耐藥的非發酵菌 銅綠假單胞菌 對許多抗菌藥物具有固有的耐藥性，這種耐藥機制由多種外排泵介導。國內外資料表明，銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、氨基糖苷類或喹諾酮類的耐藥性正在上升。外膜孔蛋白（OprD）表達降低可引起對美羅培南耐藥，但不對其他β內酰胺類產生耐藥。目前，壹些銅綠假單胞菌的MDR株僅對多粘菌素B敏感 不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌、洛非不動桿菌等） 在HAP的發生率近年來越來越高，耐藥情況也非常嚴重。目前只有碳青酶烯類藥物（亞胺培南和美羅培南）對其敏感率保持在90%以上。對於β內酰胺類/β內酰胺類酶抑制劑抗生素來說，由於舒巴坦對於不動桿菌有獨特的抗菌活性，因此頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌有較好的抗菌活性，其敏感性可達70%以上。除此二藥以外，其他藥物包括頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟以及環丙沙星等的敏感率均未超過60% 嗜麥芽窄食單胞菌 在自然環境中廣泛存在，在住院患者呼吸和傷口中常能分離到，但主要為攜帶而非感染致病菌。近年來，該菌的分離率逐漸增高，成為醫院感染的重要致病原之壹，可引起呼吸道、泌尿道等多種感染性疾病。該菌多發生在免疫受損、腫瘤患者以及移植患者中，其中87%患者有各種基礎疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）和並呼吸衰竭最常見。不合理使用廣譜抗生素（尤其是碳青酶烯類藥物）、創傷性治療是該菌感染發生率增加因素。嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗生素天然耐藥，耐藥機制主要是外膜通透性低，並且能產生染色體介導的β內酰胺類酶，這是壹種金屬酶，直接水解碳青酶烯類藥物。因此沒有壹種藥物100%敏感，治療非常困難 多重耐藥的腸桿菌科細菌 產超廣譜β-內酰胺類酶（ESBL）的腸桿菌科細菌（最常見於肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌） 分若幹個基因型（CTX-M、TEM、SHV等），不但對所有頭孢菌素和氨曲南耐藥，對喹諾酮類、氨基糖苷類也可耐藥。可被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，對β內酰胺類/β內酰胺類酶抑制劑類和碳青酶烯類敏感。 產染色體介導I型B內酰胺類酶（AmpC酶）的腸桿菌科細菌（主要有陰溝腸桿菌） 因該酶不被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，所以這類細菌對β內酰胺類/β內酰胺類酶抑制劑類、頭黴素類、喹諾酮類、氨基糖苷類也耐藥，僅對亞胺培南、美羅培南和四代頭孢菌素敏感 革蘭陽性球菌 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 為多重耐藥菌，但長期以來對萬古黴素敏感，2002年美國CDC報道了世界第壹例對萬古黴素耐藥的金葡菌，這壹問題已受到廣泛的關註 耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCON） 因MRCON是人體皮膚的正常菌群，汙染率較高，血培養中分離到，臨床意義需要仔細鑒別是汙染還是致病菌。該菌的耐藥也很常見，特別是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，而且也有耐萬古黴素菌株，應予重視 耐萬古黴素腸球菌（VRE） 腸球菌對多種抗生素呈固有耐藥，對糖肽類藥物敏感。近年來由於不合理抗生素應用，導致該菌的耐藥率增加。國內外有大量報道關於VRE分離率升高