護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄,不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平,而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料,在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料,是判定法律責任的重要依據。但是,長期以來,由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響,護理記錄的內容不規範,護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下,供同行們參考。\x0d\\x0d\1護理記錄書寫的意義\x0d\\x0d\護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分,它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況,體現了護理工作的內涵,是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料,具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通,提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力,增強了責任心,提高了護理質量。\x0d\\x0d\2護理記錄書寫的內容\x0d\\x0d\2.1入院評估表患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史,護理查體和病情觀察,閱讀門診病歷及檢查結果等方式,收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括:(1)患者的壹般情況:如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。(2)入院診斷,收集資料時間。(3)護理查體:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神誌、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。(4)生活習慣:如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。(5)病史情況:簡要敘述發病過程及院外診療情況,入院目的。以上資料要可靠,記錄應全面、準確、實事求是,首頁應當班完成,即哪壹班來的患者,由當班護士完成。\x0d\\x0d\2.2護理記錄單(PIO)PIO是護理病歷的核心部分,護理記錄過程體現出動態變化,即以PIO方式記錄。P-problem(問題),I-intervention(措施),O-outcome(結果)。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為壹體,更便於記錄,書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出,而是體現到護理病程的記錄當中,具體以下幾點:(1)護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄,避免反復多次記錄雷同的護理問題,而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。(2)記錄實驗室檢查的陽性結果,以便觀察病情,但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間,關鍵步驟;操作中患者的情況,操作者簽名。(3)臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。(4)強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見,囑“觀察”,“觀察”同樣也是醫囑,護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。(5)患者出院當日或前1日,應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。(6)手術患者前1日應記錄患者的術前準備,病情有無變化等;手術當日記錄要及時,術後前3天每班至少記錄1次,病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況,有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。\x0d\\x0d\3出院指導\x0d\\x0d\出院指導於患者出院前1天寫好,壹式兩份(患者帶走壹份),針對患者不同疾病、心理、治療護理情況,生活習慣,指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關註意事項。盡量具體化,不要只寫原則性的文字,要因人而異,不能千篇壹律或模式化。\x0d\\x0d\4書寫護理記錄相關的註意事項\x0d\\x0d\(1)書寫格式:首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日,另起壹行空兩格開始寫患者入院第壹天的情況、描寫患者壹般情況,包括心理狀態,對病情的知曉程度,根據觀察到的護理問題的輕重緩急,把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上,包括心理狀態分析及家屬的配合情況,同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起壹行右首簽全名。(2)護理病程記錄中,要避免反復多次記錄雷同的護理問題,而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段,而不是只執行醫囑。(3)護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化,並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外,要把護理查房,護理病例討論,有關患者的護理內容準確記錄。(4)護理記錄單要前後呼應,即前面有的護理問題,其效果評價,可能是短期的,可能是長期的,要根據情況進行交待其原因。(5)護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合,不能有出入,以免引起法律糾紛。(6)初寫護理病歷,護士長要統籌安排,合理分工,選擇有經驗的、高年資的護師書寫,護士長要做好指導,保證病歷質量。(7)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄,普通患者根據情況記錄。壹級護理每天記錄,二級護理2～3天記錄,三級護理3～5天記錄。\x0d\\x0d\5護理記錄存在的問題及對策\x0d\\x0d\5.1問題\x0d\\x0d\5.1.1護理記錄不能體現護理動態過程護理記錄是住院病歷的壹部分,但護理記錄為階段性護理記錄,總結性少。而目前護理記錄無全國統壹標準,未確定護理頻率,多數護士只記錄某壹天、某壹時的病情記錄及護理措施,這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。\x0d\\x0d\5.1.2護理記錄不能體現護理行為護理記錄內容沒有突出護理專業特點,多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容,造成與醫療內容重復,而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現,護理記錄不能真正體現護理行為。如:對腹腔穿刺的患者,護理記錄中護士所描述的術中順利,病情平穩,就不應為護士記錄,因為護士並未參與手術,而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及註意事項等記錄常出現不完整現象。\x0d\\x0d\5.1.3護理記錄不全部分護士隨時記錄的意識不強,臨時性護理記錄不全,護士只是機械地按照有關規定記錄,對於臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記,夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周後的某天夜裏出現惡心、心慌不適、煩躁,當班護士未做護理記錄,只口頭交待給下壹班的護士,而在下壹班患者突發嘔血,這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的醫療糾紛。\x0d\\x0d\5.1.4護理記錄連續性差我國大多數醫院都存在護士缺編的現象,護士忙於治療,顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫,所以護理記錄少記甚至沒記,致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性,特別是上壹個班次患者采用治療和護理措施後而在下班次出現結果的,下壹班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果,有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄,沒有按照具體的情況連續記錄。\x0d\\x0d\5.1.5護理記錄沒有體現因人施護和因病施護相同專科的護理記錄內容大致相同,只體現出因病施護,而沒有體現出因人施護和因需施護,造成這種現象的原因:壹是護士的業務水平低,找不到護理的重點;二是護士過多地依賴陪護,沒有去親自觀察;三是只遵循疾病的護理常規,缺乏創新,造成壹種疾病的護理記錄基本上壹致,體現不出病種差異和個體差異。\x0d\\x0d\5.2對策\x0d\\x0d\5.2.1增強護理人員法律意識,提高護理質量2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後,對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求,迫切需要提高護士各方面的素質,應鼓勵護士參加各種形式的學習,提高自己的水平,要求護士在書寫護理記錄時壹定要實事求是,加強護士的法律知識學習,幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系,使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用,樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。\x0d\\x0d\5.2.2規範管理,切實做好護理記錄相對固定管床護士,使每個患者都有自己固定的管床護士,管床護士負責書寫階段性日常護理記錄,值班護士負責書寫臨時性護理記錄。\x0d\\x0d\5.2.3合理安排班次保證管床護士與自己所管患者連續接觸,以全面系統地收集患者的資料,總結性地記錄護理記錄。\x0d\\x0d\5.2.4根據專科特點規範護理記錄的書寫程序對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄,充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。\x0d\\x0d\5.2.5加強業務學習,提高護士自身素質長期以來,護理隊伍層次高低不壹,知識結構不合理,大多數以中專水平為主,知識面較窄,溝通交流障礙,以至於不能滿足患者及家屬的健康需求,所以,護士進行繼續再教育的學習尤為重要,除了有豐富的專業基礎知識外,還必須掌握相關的人文學科知識,提高自身素質,為患者提供高質量的護理。\x0d\\x0d\5.2.6加強護理記錄書寫的質控質控人員要不定期檢查,以保證護理記錄的書寫質量。\x0d\\x0d\總之,護理記錄是整體護理工作的精髓,最能體現護理工作質量及護理工作的價值,必須認真記錄。
壹般護理記錄單書寫樣本護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者
生命體征
的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄,不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平,而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料,在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料,是判定
法律責任
的重要依據。但是,長期以來,由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響,護理記錄的內容不規範,護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下,供同行們參考。
1護理記錄書寫的意義
護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分,它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況,體現了護理工作的內涵,是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料,具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通,提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力,增強了
責任心
,提高了護理質量。
2護理記錄書寫的內容
2.1入院評估表患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史,護理查體和病情觀察,閱讀門診
病歷
及檢查結果等方式,收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括:(1)患者的壹般情況:如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、
文化程度
、入院時間、入院方式。(2)入院診斷,收集資料時間。(3)護理查體:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神誌、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。(4)生活習慣:如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。(5)病史情況:簡要敘述發病過程及院外診療情況,入院目的。以上資料要可靠,記錄應全面、準確、實事求是,首頁應當班完成,即哪壹班來的患者,由當班護士完成。
2.2護理記錄單(PIO)PIO是護理病歷的核心部分,護理記錄過程體現出動態變化,即以PIO方式記錄。P-problem(問題),I-intervention(措施),O-outcome(結果)。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為壹體,更便於記錄,書寫過程中不必強調把
護理診斷
、措施、結果分別列出,而是體現到護理病程的記錄當中,具體以下幾點:(1)護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄,避免反復多次記錄雷同的護理問題,而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的
不良反應
認真如實地記錄。(2)記錄實驗室檢查的
陽性結果
,以便觀察病情,但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間,關鍵步驟;操作中患者的情況,操作者簽名。(3)臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。(4)強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見,囑“觀察”,“觀察”同樣也是醫囑,護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。(5)患者出院當日或前1日,應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。(6)手術患者前1日應記錄患者的術前準備,病情有無變化等;手術當日記錄要及時,術後前3天每班至少記錄1次,病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況,有無
引流管
、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3出院指導
出院指導於患者出院前1天寫好,
壹式兩份
(患者帶走壹份),針對患者不同疾病、心理、治療護理情況,生活習慣,指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關註意事項。盡量具體化,不要只寫原則性的文字,要因人而異,不能千篇壹律或模式化。
4書寫護理記錄相關的註意事項
(1)書寫格式:首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日,另起壹行空兩格開始寫患者入院第壹天的情況、描寫患者壹般情況,包括心理狀態,對病情的知曉程度,根據觀察到的護理問題的輕重緩急,把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上,包括心理狀態分析及家屬的配合情況,同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起壹行右首簽全名。(2)護理病程記錄中,要避免反復多次記錄雷同的護理問題,而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段,而不是只執行醫囑。(3)護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化,並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外,要把護理查房,護理病例討論,有關患者的護理內容準確記錄。(4)護理記錄單要前後呼應,即前面有的護理問題,其效果評價,可能是短期的,可能是長期的,要根據情況進行交待其原因。(5)護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合,不能有出入,以免引起法律糾紛。(6)初寫護理病歷,護士長要統籌安排,合理分工,選擇有經驗的、高年資的護師書寫,護士長要做好指導,保證病歷質量。(7)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄,普通患者根據情況記錄。
壹級護理
每天記錄,二級護理2～3天記錄,三級護理3～5天記錄。
5護理記錄存在的問題及對策
5.1問題
5.1.1護理記錄不能體現護理動態過程護理記錄是住院病歷的壹部分,但護理記錄為階段性護理記錄,總結性少。而目前護理記錄無全國統壹標準,未確定護理頻率,多數護士只記錄某壹天、某壹時的病情記錄及護理措施,這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
5.1.2護理記錄不能體現護理行為護理記錄內容沒有突出
護理專業
特點,多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容,造成與醫療內容重復,而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現,護理記錄不能真正體現護理行為。如:對腹腔穿刺的患者,護理記錄中護士所描述的術中順利,病情平穩,就不應為護士記錄,因為護士並未參與手術,而護士對手術名稱、時間、
麻醉
方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及註意事項等記錄常出現不完整現象。
5.1.3護理記錄不全部分護士隨時記錄的意識不強,臨時性護理記錄不全,護士只是機械地按照有關規定記錄,對於臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記,夜班護士出現此現象比較多。如1例
上消化道出血
患者,在出血停止1周後的某天夜裏出現惡心、心慌不適、煩躁,當班護士未做護理記錄,只口頭交待給下壹班的護士,而在下壹班患者突發嘔血,這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的醫療糾紛。
5.1.4護理記錄連續性差我國大多數醫院都存在護士缺編的現象,護士忙於治療,顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫,所以護理記錄少記甚至沒記,致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性,特別是上壹個班次患者采用治療和護理措施後而在下班次出現結果的,下壹班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果,有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄,沒有按照具體的情況連續記錄。
5.1.5護理記錄沒有體現因人施護和因病施護相同專科的護理記錄內容大致相同,只體現出因病施護,而沒有體現出因人施護和因需施護,造成這種現象的原因:壹是護士的業務水平低,找不到護理的重點;二是護士過多地依賴陪護,沒有去親自觀察;三是只遵循疾病的護理常規,缺乏創新,造成壹種疾病的護理記錄基本上壹致,體現不出病種差異和個體差異。
5.2對策
5.2.1增強護理人員法律意識,提高護理質量2002年9月1日起施行《
醫療事故處理條例
》等法規實施後,對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求,迫切需要提高護士各方面的素質,應鼓勵護士參加各種形式的學習,提高自己的水平,要求護士在書寫護理記錄時壹定要實事求是,加強護士的法律知識學習,幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的
法律關系
,使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用,樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。
5.2.2規範管理,切實做好護理記錄相對固定管床護士,使每個患者都有自己固定的管床護士,管床護士負責書寫階段性日常護理記錄,值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
5.2.3合理安排班次保證管床護士與自己所管患者連續接觸,以全面系統地收集患者的資料,總結性地記錄護理記錄。
5.2.4根據專科特點規範護理記錄的書寫程序對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄,充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。
5.2.5加強業務學習,提高護士自身素質長期以來,護理隊伍層次高低不壹,知識結構不合理,大多數以中專水平為主,知識面較窄,溝通交流障礙,以至於不能滿足患者及家屬的健康需求,所以,護士進行繼續再教育的學習尤為重要,除了有豐富的專業基礎知識外,還必須掌握相關的人文學科知識,提高自身素質,為患者提供高質量的護理。
5.2.6加強護理記錄書寫的質控質控人員要不定期檢查,以保證護理記錄的書寫質量。
總之,護理記錄是整體護理工作的精髓,最能體現護理工作質量及護理工作的價值,必須認真記錄。
護士如何書寫搶救記錄？如何規範書寫護理搶救記錄?
護理搶救記錄是護理文書中的壹種,是護士在患者搶救過程中對患者客觀資料形成的文字記錄,它要求臨床護士搶救病人時做好相關記錄,詳細描述病情變化經過,準確記錄搶救起止時間及搶救過程。
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危重癥病人護理記錄單中,病情記錄很重要:在觀察和評估的基礎上,將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來,包括病人意識狀態、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設定模式及參數、靜脈輸液通路、鼻飼管、
引流管
、尿管等各種管路及引流液性質、並發癥預防措施、
壓瘡
、跌倒、墜床、意外事件等安全風險、采取的護理措施及效果等,病情記錄應突出專科特點。
病情記錄具體內容
①病人主訴。
②護士觀察到的病人癥狀、
陽性體征
和其他臨床表現、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。
③治療、護理措施及實施後的效果記錄。
④手術記錄。
⑥專科護理記錄。
⑦特殊用藥記錄。
⑧搶救記錄。
壹般病人可以按照規定,簡化護理文書書寫,不再書寫護理記錄單,但危重癥病人,尤其是ICU裏入住的危重癥病人,則要認真、細致地書寫護理記錄,且病人病情發生突變,臨床進行了搶救的,不僅醫生們要寫搶救記錄,護士也要有相應的搶救記錄。
護理搶救記錄書寫註意事項
①對於用藥和治療的補記內容,應與醫生補開醫囑的時間和內容相壹致。
②補記時註意補記內容符合事件時間發展順序和邏輯關系,如不應出現在“屍體料理”後繼續記錄的情況。
③只要病人尚有心率,血壓記錄為“測不出”,如果病人心率已經為0,血壓記錄為0。
④搶救記錄分類:分為院前、急診、病房搶救記錄;也可分為CPR急救記錄和壹般搶救記錄。
附:常見的搶救記錄模式
x時x分:癥狀體征,如
呼吸困難
,大汗淋漓,測
生命體征
或監護顯示生命體征情況,馬上根據病情給予吸氧、建立靜脈通路,同時通知醫生.
x時x分:根據醫囑給予xxxxx處理,如
腎上腺素
x毫克靜推。
每隔5-10分鐘記錄生命體征情況,病情穩定後可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄壹次,並評估病情。
x時x分:出現意識喪失,呼之不應,血壓測不出(0或胸外按壓血壓),心率?
氧飽和度
立即給予胸外按壓,呼吸囊輔助呼吸,通知麻醉
插管,接
呼吸機
,xx模式。
x時x分:除顫記錄。
x時x分:持續胸外按壓,血壓測不出,SPO2?
記錄用藥情況。如果
心肺復蘇
持續30分鐘以上沒有生命體征,由醫生判斷,再次評估心肺復蘇五項指標(頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓),是否停止搶救。
記錄:持續心肺復蘇xx分鐘,仍無自主呼吸與心跳,宣布死亡。