1. 定義
胎兒娩出後24 小時內出血量超過500ml 者稱為產後出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。 2. 病因及診斷要點
（1）宮縮乏力：不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。 ①臨床表現
●胎盤娩出後陰道出血陣發性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出。 ●有時陰道出血不多，但血塊大量積存於宮腔內，當產婦出現休克時已為時過晚。 ②影響子宮收縮的因素
●雙胎、羊水過多、巨大兒。 ●產程延長、滯產致孕婦衰竭。 ●產程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑。 ●全身急慢性疾病。 ●嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中。 ●子宮發育不良、感染、畸形、肌瘤。 ●膀胱過度充盈。 （2）胎盤因素
①胎盤滯留：胎兒娩出後30 分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）。 ②胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出。 ③胎盤剝離不全：由於宮縮乏力，或胎兒娩出後過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶。 ④胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連子宮壁上不能自行剝離出血。常見於多次人流刮宮後、多產婦。 ⑤胎盤部分植入：胎盤部分植入，另壹部分已與宮壁分離引起大出血。 ⑥胎盤殘留：胎盤娩出後多量流血，持續不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。 （3）軟產道損傷
胎兒娩出後持續性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤、胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，並有活動性出血。 ①產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血。 ②宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷。 ③保護會陰不當或助產手術操作不當。 ④會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血。 ⑤子宮破裂未及時發現而逐漸休克。 （4）凝血功能障礙
產後出血，血不凝固。應結合病史、體征和實驗室檢查加以確診。 （5）剖宮產的出血問題
①除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產後出血危險性大。 ②前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤。 ③胎兒娩出後立即剝離胎盤。 ④胎兒、胎盤娩出後，由於子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮。 ⑤若羊水通過創面進入子宮血竇，發生急性彌散性血管內凝血大出血。 ⑥子宮切口損傷。 ●切口位置過低或過高，切口弧度欠。 ●胎頭深嵌入盆腔或高浮。 ●手法不正確，暴力娩出胎頭。 ●胎位不正。 ●胎兒巨大。 引起切口向兩側撕裂（左側多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發生難以控制的出血。 3. 產後出血量測量方法
（1）常用的產後出血量測量方法
①目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的壹半。 ②面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2 計血量2ml；10×10cm2 計血量5ml；15×15cm2 計血量10ml 等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。 ③容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。 ④稱重法：出血量（ml）=（物品用後重量－物品用前重量）÷ 1.05 ⑤容積法+ 稱重法：出血量（ml）= 容積法測量出血量 + [（物品用後重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （2）測量出血量的註意事項
①產後2 小時是觀察和及時處理產後出血的重要時期。 ②產後出血標準定為≥ 500ml，然而待出血已達500ml 時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml 時，即應查找原因並積極處理。 ③註意陰道出血的同時，註意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量。 ④在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大。 ⑤產後24 小時內要密切觀察是否存在宮腔積血。 4. 預防措施
①嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進展，及時發現引起產程延長的因素，及時轉診。 ②嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應證及時機，並註意止血。 ③正確應用宮縮劑預防產後出血。胎肩娩出後，子宮肌註射縮宮素20U，5% 葡萄糖液500ml 加入縮宮素20U 靜脈滴註。米索前列醇400μg 嚼碎口服。 ④胎兒娩出後及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血。 ⑤掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶。 ⑥胎兒娩出後10 ～ 15 分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理。 ⑦陰道助產常規檢查軟產道有無裂傷。 ⑧胎盤、胎膜娩出後仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除。 ⑨產後留產房觀察產婦2 小時、觀察血壓、脈搏、壹般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸吮促進子宮收縮。 ⑩準確收集並測量產後出血量，出血量達200ml 以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產後2 小時內出血量。 特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發現早期處理。 5. 處理
（1）子宮收縮乏力要促進子宮收縮
①宮縮劑：縮宮素10 ～ 20U 肌註或加入滴管內，麥角0.2mg 肌註。米索前列醇400μg 嚼粹口服。 ②不能自解小便者，消毒導尿。 ③按摩子宮：a 經腹按摩子宮法； b 腹部- 陰道雙手壓迫按摩子宮法。 ④胎盤剝離面出血，可“8”字縫合。 ⑤ B-lynch 縫合。 ⑥子宮動脈結紮、髂內動脈栓塞。 ⑦宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放置30ml 氣囊的30 號French Foley 導尿管，起到填塞止血的作用。 ⑧出血仍不止，應行子宮次全切除（前置胎盤註意）。 （2）胎盤因素：原則是助娩胎盤
①明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協助胎盤娩出。 ②經臍靜脈推註生理鹽水10 ～ 20ml+ 縮宮素20U。 ③行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。 ④若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。 ⑤若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術，切忌用手強行挖取。 （3）軟產道裂傷：縫合止血。 （4）凝血功能障礙：原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 6. 產科出血性休克的監測
（1）壹般臨床表現
①休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發紺，四肢濕冷。 ②休克加重：表情淡漠，反應遲鈍，血壓繼續下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿。 （2）監測指標
①休克指數（shock index）估計出血量：休克指數 = 心率 ÷ 收縮壓 正常值為0 .5
例心率120 次/ 分， 收縮壓80mmHg， 休克指數=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml。 ②血壓：收縮壓
壹般情況下，收縮壓1000ml。 ③平均動脈壓測定：MAP= 舒張壓－ 1/3（脈壓差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜ 65mmHg 為異常。 ④脈搏或心率：>100 次/ 分。 ⑤尿量：少尿。
⑥中心靜脈壓。 7. 產科失血性休克的急救、治療
（1）綜合措施
①立即止血。 ② 關心、安慰、精神支持。 ③體位：自體輸血位（平臥位，下肢擡高20°。呼吸困難者，頭肩亦擡高20°）。 ④呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力。 ⑤建立2 ～ 3 條靜脈通道，安置尿管。 （2）補充血容量，疏通微循環，補充細胞外液
①原則：先多後少、先快後慢、先鹽後糖。 ②快速補充足夠血容量（總量超過失血量2 倍）。 ●首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）。 ●血漿增容劑：右旋糖苷、706 羧甲澱粉。可改善微循環。 ●輸血：補充失血量的1/3 ～ 2/3。 ●輸全血量：液體量=1 ∶ 3
●全血 （新鮮最好 ）：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力。 ●血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子。 ●濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT ≤ 25% ～ 30%）。 ●血小板：多用於凝血障礙。 （3）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理
（4）應用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少
（5）應用心、血管活性藥
嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用毛花苷C 0.2～ 0.4mg（P ＞120 次/ 分）。 短時間應用血管收縮藥物升壓，爭取時間補充血容量。 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管。 麻黃堿：在估計擴容滿意後使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復後立即停藥。 （6）納洛酮的應用
阿片肽強心，擴張冠脈，穩定細胞膜，維持血壓。 用法：10μg ～ 4mg/kg 靜脈滴註。 效果好，安全而副作用少，休克早期應用更好。 （7）抗感染 （
8）出血性休克糾正的指標
①收縮壓>90mmHg。 ②中心靜脈壓回升到正常。 ③脈壓差>30mmHg。 ④尿量>30ml/h。
⑤血氣分析正常。 ⑥壹般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。 8.. 轉診
（1）轉診指征
①對具有產後出血危險的孕婦，應於近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫院分娩。 ②對產後出血產婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉。
③產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫後上轉。 ④如出現凝血障礙應立即上轉。 ⑤如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條後上轉。 （2）轉診過程的處理
①產婦取平臥位，註意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征。 ②保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療。 ③轉診途中隨時註意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑。 ④轉診要壹次到位，避免反復轉診延誤搶救時機。 ⑤醫生、護士全程陪同。