血流動力學監測
依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對血液及其組成成分運動的規律性進行定量地、動態地、連續地測量和分析，並將這些數據反饋性用於對病情發展的了解和對臨床治療的指導，稱為血流動力學監測(hemodynamic?monitoring)。
?·壹、流量指標 ·?
心輸出量CO與每搏量SV是具有代表性的流量指標。熱稀釋法應用於臨床之後，測量CO的方法出現了經肺熱稀釋法、連續動脈波形輪廓法、超聲多普勒法、呼吸氣體測量法、生物電阻抗法等。
?· 1.1 肺動脈漂浮導管Swan-Ganz·?
Swan-Ganz導管可獲得的血流動力學參數主要
包括三個方面：壓力參數(包括右房壓、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓)、流量參數(主要為心輸出量)和氧代謝方面的參數(混合靜脈血標本)。以這些參數為基礎，結合臨床常規檢查，通過計算可以獲得更多的相關參數。
其通過熱稀釋方法測量心輸出量。原理與應用染料測量心輸出量的原理相似，只是熱稀釋方法應用溫度作為指示劑，而不是應用染料。當將5%的葡萄糖冰水由
Swan?Ganz導管的近端孔註入右心房後，這些冰水立即與血液混合，隨著這部分血液經過右心室並被泵入肺動脈後，這部分血液的溫度也逐漸升高。在Swan?Ganz導管遠端的溫度感受器可以感知這種溫度的變化，並將這種變化輸送到心輸出量計算儀。心輸出量可根據
Stewat ?Hamliton公式得出。
?· 1.2 脈搏指示持續心輸出量·?
脈搏指示持續心輸出量(pulse indicator continuou cardiac output，PiCCO)監測，是近幾年來臨床廣泛使用的血流動力學監測技術。同
Swan?Ganz肺動脈漂浮導管壹樣，PiCCO應用熱稀釋法監測心輸出量。PiCCO技術測量參數較多，可相對全面地反映血流動力學參數與心臟舒縮功能的變化。通過置於股動脈的熱敏探頭，從經頸內或鎖骨下靜脈置入的中心靜脈導管註入
冰鹽水，通過熱稀釋法得到心輸出量(CO)、全心舒張末期容積(global end diastolic volume，GEDV)、胸腔內血容量(intrathoracie blood volume，ITBV)和血管外肺水(extravas-
cular lung water，EVLW)，全心射血分數(cardiac ejection fraction，GEF)、心功能指數(cardiac function index，CFI)。
?· 1.3、部分CO2重復吸入法（NICO）測CO ·?
NICO測定CO的基本原理在氣管插管和呼吸機Y形管之間連接壹個環形管，該環形管含有壹個氣
動控制閥，NICO監護儀可自動使氣流通過環行管無效腔完成部分CO2重復呼吸。每3分鐘附加環管部分重復呼吸35秒。 利用部分重復呼吸35秒和正常通氣時CO2生成量及呼出氣CO2濃度的差值，可測算肺毛細血管血流量(PCBF)，代表心輸出量中進行氣體交換的部分血流。同時監測指脈氧飽和度
(SpO2)和吸入氧濃度 (FiO2)
根據Nunn分流圖測算肺分流量，即心輸出量中未進行氣體交換的部分血流。將PCBF與肺分流相加到心輸出量值。部分CO2重復吸入法是根據改良Fick定律來測定CO。Fick定律認為，壹定時間內進或出肺的氣體量(氧氣或二氧化碳)與肺毛細血管血流帶走或釋放的氣體量相等。
二、容量與壓力指標
血壓、中心靜脈壓(CVP)是臨床上最為常用的壓力指標。雖然無創測量血壓的方法已經成熟，但 有創測量方法可提高準確性。
?· 2.1 血壓·?
血壓作為重要的生命體征之壹是最基本的血流動力學監測項目。血壓可以反映心輸出量和外周血管總阻力，同時和血容量、血管壁彈性、血液黏滯度等因素有關，是衡量循環功能的重要指標之壹。它和組織器官的灌註、組織的氧供平衡及微循環的關系密切。正常人的血壓和性別、年齡、體位、運動和精神狀態等因素有關。血壓的監測方法可以分為兩類：即無創傷性測壓法和有創測壓法。
?· 2.2 中心靜脈壓·?
中心靜脈壓(CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。中心靜脈壓由4部分組成：右心室充盈壓；靜脈內壁壓即靜脈內容量產生的壓力；靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；靜脈毛細血管壓。
三、氧運輸與組織灌溉
根據氧輸送和氧代謝理論，血乳酸是反映組織灌註的較好指標，可結合混合靜脈血氧飽和度、靜-動脈血二氧化碳分壓差等指標階梯性指導血流動力學治療。
?· 3.1 混合靜脈血氧飽和度SvO2·?
評估氧輸送的傳統方法就是測量混合靜脈血氧飽和度SvO2,
其測量方法是通過肺動脈導管采集血樣，此處取得的血樣代表上腔靜脈和下腔靜脈回流且充分混合的血。連續評估
SvO2對評估氧輸送和氧耗量的平衡很有幫助。如低容量狀態或心功能心不全等原因導致心輸出量下降或嚴重貧血時，氧輸送下降，SvO2會明顯低於正常，而在分布性休克心輸出量正常甚至增高時
SvO2可以正常或升高。
?· 3.2 乳酸·?
血乳酸是反映組織灌註較好的指標之壹，已獲得廣泛應用。乳酸通常在組織細胞氧輸送不足或氧利用障礙時，由於組織無氧糖酵解代謝增加而導致高乳酸血癥。大量研究證實,乳酸能較好地反映組織灌註。已證明連續多次監測乳酸及乳酸清除率，可作為休克患者預後的有效監測指標;並且乳酸可以快速獲得也是其優勢：雖然高乳酸血癥不僅由缺氧造成，亦可由其他非缺氧因素造成，如藥物、應激、肝衰竭等，但高乳酸血癥則強烈提示存在異常
，乳酸下降提示組織缺氧和（或)能量代謝紊亂獲得改善。大量研究表明，代謝性酸中毒，包括乳酸酸中毒，通過各種機制參與心肌抑制及血管對升壓藥物的反應性下降。
?·3.3 中心靜脈血氧飽和度 ·?
ScvO2是反映氧輸送/氧消耗平衡狀態的有效
指標，如低容量狀態或心功能不全等導致心輸出量下降或嚴重貧血時，氧輸送下降、組織氧攝取率顯著增加，明顯低於正常。ScvO2<70%提示氧輸送/氧消耗失衡，並與預後密切相關
，如感染性休克患者若復蘇期間持續低ScvO2則預後不良 ;在心臟手術患者中，低
ScvO2的患者，並發癥發生率更高,而維持ScvO2>70%可降低心臟手術患者的並發癥發生率。
?· 3.4 經皮氧分壓（PtcO2）·?
經皮氧分壓（PtcO2）儀是壹種反映組織微循環情況的儀器，其原理為皮膚被該儀器的特殊電極加熱，促使氧氣從毛細血管中彌散出來.擴散到皮下組織、皮膚表面，電極監測皮膚的氧分壓，反映組織細胞的實際氧供應量，可直接反映皮膚微循環情況.間接反映大血管情況。經皮膚測得氧分壓在臨床上用於評價微循環障礙敏感度及特異性均達到90%以上。臨床上以40mmHg為分界點，PtcO2≥40mmHg表示沒有缺血表現：當PtcO2<40mmHg為缺血、缺氧表現。
四、心臟功能
心臟會釋放小分子蛋白進入血液中，通常稱這些小分子蛋白為心臟標誌物，可用來判斷心功能。在ICU裏面用心臟標誌物來判斷患者是否有早期心功能不全的研究越來越流行。因為它僅需要通過采集外周血標本就可以獲得，相對來說是非侵入性操作，同時將其用來指導疾病的管理和治療，有極大的潛在價值。目前大量的研究都集中在兩類蛋白質上：肌鈣蛋白和B型利鈉肽(BNP)。
?· 4.1 肌鈣蛋白·?
肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI)是心肌特有的收縮蛋白，被廣泛用於心肌缺血的各類研究中。大量臨床研究表明它們比傳統的肌酐激酶MB
(CK?MB)在診斷心肌損傷方面更有優勢。肌鈣蛋白對那些無急性冠脈綜合征的ICU患者，早期發現隱匿性心肌功能受損有極大的作用。這些有重大意義的早期發現都依賴於越來越敏感的肌鈣蛋白檢測方法，而這些方法更加促進了肌鈣蛋白在ICU內的實用性方面的深入研究。
?· 4.2 BNP·?
B型(腦)利鈉肽(BNP)由心房和心室分泌。如果液體負荷增加，心肌張力也會增加，就會刺激這分泌。大量的研究證實BNP可代表左心室舒張末期壓力和LVEF，其和充血性心力衰竭(CHF)的紐約分級NYHA高度相關。
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